随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，糖尿病已成为威胁公众健康的重要慢性病之一。其并发症不仅严重影响患者的生活质量，还增加了医疗负担。为有效预防糖尿病并发症，提升社区慢病健康管理水平，上海市奉贤区金海社区卫生服务中心创新推出了医护联合管理下的社区慢病健康管理模式。该模式以患者为中心，通过多维度、全方位的干预措施，旨在降低糖尿病并发症的发生风险，提高患者的健康素养和自我管理能力，为社区居民的健康保驾护航。

1.糖尿病并发症预防的具体措施

1.1生活方式干预

社区医护人员根据患者的具体情况，制定个性化的饮食和运动计划。通过合理的饮食调整，控制糖分摄入，增加膳食纤维和维生素的摄入；同时，鼓励患者参与适量的运动锻炼，如八段锦、健步走等，以增强心肺功能，改善血糖控制。

1.2同伴式健康教育

    利用社区资源，开展同伴式健康教育活动。通过糖尿病患者的互助小组，分享治疗经验和心得，增强患者的自我管理能力和信心。医护人员也参与其中，提供专业的指导和支持，确保患者获得正确的健康信息。

1.3健康数据动态监测系统

    建立居民健康数据动态监测系统，通过智能设备实时上传患者的血糖、血压等关键指标数据。医护人员根据这些数据，及时调整治疗方案，确保患者得到个性化的健康管理服务，从而尽早发现患者是否存在并发症迹象，以及时采取有效的干预措施。

2社区慢病健康管理的创新模式

2.1“幸福123”品牌特色

    金海社区卫生服务中心推出的“幸福123”品牌特色，为糖尿病患者提供了全方位、个性化的健康管理服务：该模式建立一人一档，精准化评估并制定治疗方案；借助线上线下双平台，提供个性化健康处方；聚焦认知度、便民度、满意度，全方位优化服务。这一模式不仅提高了患者的依从性，还显著增强了患者的健康素养和自我管理能力。

2.2“5+X”管理策略

    “5+X”管理策略以家庭医生制为抓手，形成了以慢阻肺、高血压、糖尿病、骨关节病、和骨质疏松健康管理为特色的五个家庭医生团队。各团队结合专病特色，将中医适宜技术和功操融入服务中，形成了多维度的社区慢病管理服务模式，有效提升了医防融合度，满足群众全方位、多层次的健康需求。

2.3“治未病”理念的推广

    金海社区卫生服务中心积极推广“治未病”理念，通过搭建太极健康学习平台、推广功操等方式，将中医养生与慢病管理有效结合，引导群众养成良好的生活方式，提高慢病的预防和自我管理能力，进而推动群众健康素养的提升。

2.4数智服务的应用

    依托智慧健康驿站和慢性病健康管理支持中心，金海社区卫生服务中心建立了居民健康数据动态监测系统。通过AI智能初筛、家医团队精筛、专科医生专筛的“三级筛查”机制，实现了对糖尿病患者健康状况的实时监测和动态评估。同时，信息化管理工具的应用也为家庭医生提供了真实有效的数据支持，提高了健康管理的科学性和精准性。

2.5医防融合门诊的构建

    在“健康中国2030”战略引领下，金海社区卫生服务中心积极打造医防融合门诊，将疾病预防端口前移，构建“筛-防-治-管”全周期健康管理模式。这一模式通过高危人群精准筛查、分层干预和闭环管理，形成了“早发现、早诊断、早治疗”的三级预防体系，有效促进了社区健康治理效能的提升。

    总之，医护联合管理下的社区慢病健康管理模式，对于糖尿病并发症的预防具有明显效果。未来，我们将继续深化这一模式，不断优化服务流程，提升服务质量，为更多社区居民提供优质、专业、便捷的慢病健康管理服务，共同推动社区健康事业的发展。