艾滋病个案管理以“全人全程”为核心，通过标准化流程与个性化干预，将疾病防控转化为持续的健康守护。从初次建档到长期随访，每个环节紧密衔接，为患者构建起医疗、心理与社会支持的立体网络。

精准建档：健康管理的起点基石

建档是个案管理的首要环节，需实现信息全面性与隐私安全性的统一。患者需提交确证报告单、临床体检资料等核心材料，由个案管理师录入基础信息、流行病学史及初步检查结果。如戒毒人员杨某的档案中，不仅包含HIV确证报告、CD4+T淋巴细胞（159个/mm³）等关键医疗数据，还详细记录了合并乙肝、肺炎的并发症情况。

建档同时需完成风险分层，依据CD4+细胞计数、病毒载量及并发症情况确定管理级别。所有信息需纳入国家抗病毒治疗系统，实行专人专柜管理，严格落实隐私保护制度。

多维评估与计划制定：个性化守护蓝图

建档后7个工作日内，多学科团队需完成综合评估。医疗维度聚焦肝肾功能、耐药性等指标，为制定HAART治疗方案提供依据，如杨某因合并乙肝，采用TDF+3TC+EFV的联合用药方案；心理与社会维度则关注患者认知与支持系统，如小白家庭因疾病污名化导致的自卑、经济困境等问题，均需纳入评估范畴。

基于评估结果的个性化计划需涵盖三重目标：治疗层面明确服药剂量、检测频次，初治患者前半个月每两周检测血常规与肝肾功能，稳定后改为每三个月一次；心理层面通过知识宣教消解误解，对恐惧日常接触传染的患者进行科普；社会层面链接民政、社区资源，解决患者生活保障问题。

全周期随访：动态守护的核心纽带

随访贯穿管理全程，形成“监测-干预-调整”的闭环。急性期患者需每周两次巡诊，稳定期每季度开展一次面对面随访，对行动不便或异地居住患者，通过视频问诊、电话随访补充跟进，确保沟通不脱节。随访内容包括服药依从性评估、症状监测及实验室复查，每年至少完成一次CD4+细胞与病毒载量检测。对出现药物不良反应的患者，如杨某初期的头晕症状，需及时记录并优化方案。

随访同时承担健康赋能功能：通过同伴教育、家属培训强化服药依从性，戒毒场所通过警察现场监督服药，使抗病毒有效率保持在95%以上；借助社区活动促进社会融入，小白在社工组织的踏青活动中重建社交自信，家庭互动模式显著改善。随访数据需实时同步至信息系统，为调整管理计划提供依据。

转介衔接：无缝延续的保障机制

转介是避免脱管失访的关键环节。患者跨机构流动时，需出具包含治疗记录、药物余量、过敏史的转诊单，如杨某出所时领取一周药物，信息同步转介至居住地治疗点，接收方需在48小时内反馈对接结果。对特殊群体实行“双向转介”，医疗机构与疾控中心共享随访信息，确保出院患者及时纳入社区管理。针对孕期艾滋病患者，还需建立“医疗-妇幼”跨领域转介通道，同步对接母婴阻断服务，保障胎儿健康。

衔接过程中需重点关注“断药风险”与“心理适应”，对出院、出所患者开展专项教育，告知后续随访流程与求助渠道。社工需提前与接收方对接，如小白家庭搬迁时，同步协调新社区医院承接健康管理服务，保障守护不中断。

从建档时的精准记录到随访中的动态干预，艾滋病个案管理通过标准化流程与人文关怀的结合，将“绝症”转化为可管理的慢性疾病。数据显示，规范管理的患者病毒抑制率超95%，生活质量评分较管理前提升40%，近九成患者可正常工作生活。这种全流程守护不仅延长了患者生存期，更通过去污名化与资源整合，让患者重归正常生活轨道。