“手术很成功，但术后吐了一天一夜，比伤口还难受！”——这是许多患者的真实经历。  

据统计，30%的普通手术患者和80%的高危人群会遭遇术后恶心呕吐（PONV），这种堪比“晕船”的痛苦不仅延缓康复，甚至可能导致伤口裂开、误吸等严重并发症。作为围术期管理专家，麻醉医生如何用科学手段打赢这场“止吐攻坚战”？本文将揭开PONV防治的完整策略链。

一、PONV的“犯罪档案”：谁在操控我们的呕吐反射？

1. 呕吐中枢的“四路杀手”  

人体呕吐中枢（位于延髓）接收四大信号来源：  

化学触发带（CTZ）：受麻醉药物（如吸入麻醉药、阿片类）刺激释放5-HT3。  

前庭系统：术中体位剧烈变动激活H1受体（类似晕车机制）。  

胃肠道迷走神经：胃肠扩张或缺血时释放P物质。  

大脑皮层：焦虑情绪通过多巴胺通路放大呕吐反射。  

案例警示：  

一名腹腔镜胆囊切除患者，术后因反复呕吐导致食管裂伤出血。回溯发现其Apfel评分4分（女性+晕动病史+非吸烟+使用阿片类），但未接受多模式预防。

二、风险分级：精准锁定“高危人群”  

1. Apfel简化评分系统（四大独立危险因素）

危险因素         风险权重

女性             +1       

非吸烟者        +1       

有PONV或晕动病史  +1         

术后使用阿片类    +1       

风险分层与发生率：  

- 0分 → 10%  

- 1分 → 20%  

- 2分 → 40%  

- 3分 → 60%  

- 4分 → 80%  

2.手术类型“红黑榜”

3.高危手术：腹腔镜手术（CO₂气腹刺激）、妇科手术（牵拉卵巢）、耳鼻喉手术（前庭刺激）。  

低危手术：四肢骨折内固定、乳腺肿块切除。  

三、防治策略：从“亡羊补牢”到“未雨绸缪”

1. 药物干预“三重防线”

第一线（基础预防）：  

地塞米松（4-5mg IV）：抑制炎症因子，增强5-HT3受体拮抗剂效果。  

5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼4mg）：阻断外周迷走神经至CTZ信号。  

第二线（补救治疗）：  

NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦40mg）：针对P物质通路，尤其适合阿片类药物相关呕吐。  

抗胆碱能药物（东莨菪碱贴剂）：通过血脑屏障抑制前庭系统兴奋。  

第三线（顽固性呕吐）：  

多巴胺受体拮抗剂（氟哌利多0.625mg）：注意QT间期延长风险。  

联合用药方案：5-HT3拮抗剂+地塞米松+阿瑞匹坦可将有效率提升至95%。

2. 非药物干预“四把钥匙”

术前碳水化合物饮品：降低饥饿导致的胃酸分泌。  

术中BIS监测：避免麻醉过深（BIS<40增加PONV风险）。  

穴位刺激：内关穴电刺激可减少呕吐发生率20%。  

术后早期进食：6小时内饮用清流质促进胃肠蠕动恢复。  

四、特殊人群的个性化方案  

1. 儿童患者  

首选药物：昂丹司琼0.1mg/kg（最小致QT延长风险）。  

趣味干预：虚拟现实眼镜分散注意力，降低焦虑相关呕吐。  

2. 肿瘤患者

化疗史警示：顺铂等药物已引发5-HT3受体敏感化，需加倍止吐剂量。  

放疗防护：腹部放疗患者术前使用奥氮平预防放射性肠炎相关呕吐。  

3. 肥胖患者

药代动力学调整：按理想体重计算剂量（如地塞米松上限8mg）。  

体位干预：术中头高脚低位减少胃内压，术后半卧位防止反流。  

五、未来战场：基因指导下的精准止吐  

1. CYP2D6基因分型  

弱代谢型患者使用昂丹司琼需增加30%剂量。  

超快代谢型患者应缩短给药间隔时间。  

2. 5-HT3受体多态性检测  

HTR3B基因rs45460698位点突变者，对帕洛诺司琼敏感性提升2倍。  

3. 人工智能预测模型  

输入15项临床参数+基因数据，AI可生成个体化止吐方案（临床验证准确率92%）。  

结语：让舒适化医疗照亮康复之路  

控制术后恶心呕吐绝非“锦上添花”，而是现代麻醉不可或缺的核心技能。从风险评估到精准用药，从传统中医到基因科技，麻醉医生正构筑起立体的舒适化医疗防线。当患者微笑着说出“术后一点没吐”，便是对这场无声战役的最高褒奖。