把血压压下去，说起来容易做起来难。社区里常见的情形是：

“有人血压飙到180/110，却觉得自己头不晕、心不慌；

有人吃了几天药，见血压降了就自行停药；

有人想转去大医院，挂号排号折腾一圈，回来又没人管。”

高血压防控的“最后一公里”，问题难点就是“没人找、没人管、没人接、没人跟”，跑完这一公里，就要让这四个齿轮咬合起来，组成一个完美的闭环。

第一环：筛——主动出击，精准识别

1.目标：提升高血压知晓率，早期识别患者与高危人群。

2.方式：

日常门诊筛查：基层医疗机构接诊时，为35岁以上首诊患者测量血压。

重点人群排查：管理好有肥胖症、高血压家族史、吸烟饮酒、久坐不动等高危因素的人员，并规律监测其血压。

社区集中筛查：借助老年人健康体检、慢性病筛查日的契机，在社区广场、村卫生室等场所设置临时检测点，为居民免费测量血压。

信息化预警：通过区域健康信息平台，对辖区内有高血压病史但近半年无监测记录的居民进行主动预警。

第二环：管——规范干预，立足基层

1.目标：对确诊且病情稳定的患者实施长期规范化健康管理和治疗。

2.管理主体：家庭医生签约服务团队是核心（全科医生、护士、公卫人员等）。

3.管理内容

生活方式干预：强调摄入新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类，限制钠摄入（每日食盐不超过5 g），适当补充富含钾、钙的食物（如豆制品、深绿色蔬菜等）；运动形式可采取有氧、抗阻和伸展等，强度为最大心率的60%～70%（最大心率≈220-年龄），控制体重，使BMI<24 kg/m²；腰围：男性<90 cm，女性<85 cm；嘱其戒烟、限酒（每日酒精摄入量男性<25 g，女性<15 g）。

药物治疗：从小剂量开始，优先选用长效制剂，不随意更换药物。

健康教育：每月在社区举办一次高血压防治知识讲座；发放图文并茂的宣传手册。

定期随访监测：血压控制平稳的患者每1~2周测量一次血压，血压控制不佳的患者每周至少测量2次，每次复查时需记录患者的症状、生活方式变化等情况，以便调整管理策略。

第三环：转——上下联动，畅通渠道

1.目标：确保需要上级医疗资源的患者获得及时、准确的诊治。

2.明确转诊指征：

孕妇、儿童及青少年高血压。

难治性高血压：经规范药物治疗2~3个月后，血压仍未达标。

发生严重并发症：心力衰竭、脑卒中、肾功能衰竭、眼底病变等。

3.规范转诊流程：

规范填写转诊单。

利用医联体信息平台提前预约，缩短患者等候时长。

上级医院诊疗结束后，应及时将诊疗结果反馈至基层医生。

第四环：跟——持续关怀，闭环落地

1.目标：确保患者从上级医院返回基层后能获得连续照护，避免失访。

2.随访主体：基层家庭医生团队主导，上级医院提供必要辅助。

3.随访核心内容

落实上级方案：患者从上级医院返回社区后，应遵照上级医生制定的治疗计划，不能擅自更改药物或治疗措施。

监测病情变化：周期性测量血压，观察症状变化，并对异常情况及时处理。

加强依从性：与患者耐心沟通，了解其不按时服药、不注意饮食的原因，并进行针对性的劝说指导。

长期健康维护：根据季节变化及患者的身体状况，适时调整生活方式干预建议，如提醒患者冬季注意保暖、夏季避免在高温时段进行户外运动等。

心理及社会支持：关注患者因患病产生的焦虑、抑郁等情绪，鼓励家属参与到管理中，共同给予患者情感支持。

4.随访方式

门诊随访：患者定期至基层医疗机构复诊。

电话/微信随访：针对行动不便或路途遥远的患者，通过电话、微信了解其情况。

家庭访视：针对高龄、独居、病情较重患者，定期上门查访。

信息化平台提醒与管理：运用健康APP、微信公众号等向患者发送服药提示、复查通知等信息。

高血压像一条水位悄悄上涨的水线，看不见，却一点点把人淹没。基层“筛-管-转-跟”闭环就像四把锁：筛，锁住漏网之鱼；管，锁住放任自流；转，锁住延误病情；跟，锁住半途而废。四个齿轮紧密咬合，就能将高血压这匹“野马”拴在可控区间内，跑好这“最后一公里”，让每个人都能将健康掌握在自己手中。