在重症监护室中，不乏严重创伤、重症社区获得性肺炎、重症哮喘、慢性阻塞性肺病急性加重、失代偿性心力衰竭、急性中枢神经系统疾病等患者，这些患者在病情控制不佳时可能出现急性呼吸衰竭，从而需要气管插管、有创呼吸机辅助通气治疗；长时间气管插管且拔管困难的患者，医生经常会问患者家属：“患者目前气管插管拔不掉，要不要给患者做气管切开手术，简单地说就是喉咙这边开个小口，插入气管切开套管，连接呼吸机辅助通气”。有的家属听了可能不理解，谈“切”色变，“割喉咙肯定是不行的！”，“割完喉咙以后有个口以后怎么生活啊？”，“医生这个一定要切吗，会不会白挨一刀？”，“气管插管不也是一样在用呼吸机，切开是不是多此一举？”，“医生是不是过度医疗，为了赚钱？”，多种疑问发自患者和家属。那么这个气管切开和气管插管有什么不同，“喉咙”要不要“割”，“割喉咙”有什么好处，什么时候“割”比较好呢？下面我们来解答这些问题。

气管切开术的发展历程和现状

气管切开术是一种切开颈段气管，并放入金属气管套管或硅胶套管的手术，通过切开气管，建立一个人工气道，使空气能够直接通过套管进入肺部，从而解决呼吸困难或呼吸功能失常等问题。气管切开术是最古老的外科手术之一。最早关于类似气管切开术的治疗方法记载于公元前1500年前的印度宗教经典《敞开气管》。1546年意大利医师为喉脓肿患者成功实施了气管切开术，但这种近乎割断喉的气管切开方法遭到了很大的谴责，并被戏称为“半分割术”，加上条件有限，无麻醉，

实施者寥寥无几。时至今日，仍有人把“割喉”当作一大禁忌。1909年美国外科医师将气管切开标准化，1951年有了带气囊的套管，避免了胃内容物反流入气管。至1965年强调了无菌、麻醉等更细致、规范操作，出现了低压气囊避免对周围组织的压力损伤。目前，气管切开术已经成为解决呼吸困难等问题的重要手段之一。在医疗实践中，医生会根据患者的具体情况和手术适应症，制定个性化的手术方案。同时，随着医疗设备的不断更新和手术技术的不断完善，气管切开术的成功率和患者的生存率也得到了显著提高。

气管切开适应的人群

急性喉阻塞：由于喉部或邻近组织的病变或异物导致喉腔急性变窄或阻塞，引发呼吸困难，需要紧急气管切开。

神经系统疾病：如颅脑外伤、脑血管意外、高位截瘫、重症肌无力伴有严重呼吸困难，需长时间有创呼吸机通气时。

胸部手术：胸部手术需长时间有创呼吸机辅助通气。

重症肺炎、哮喘、慢阻肺等呼吸衰竭短期内拔管困难的患者。

对于存在喉部狭窄、喉部手术史、严重肺部疾病等高危因素的患者，可以考虑预防性气管切开以降低呼吸困难的风险，对于头面部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行预防性气管切开。

颈部外伤伴有咽喉、气管或颈段食管损伤者，对于损伤后出现呼吸困难者，应及时施行气管切开。

气管切开的好处与风险

微创手术是一种以1-2cm小切口结合特殊手术工具实施的新型手术方式，与常规手术相比，具有出血少、恢复快、切口感染风险较常规手术降低40%的优点，特别适合高龄、凝血功能差的危重患者。另外，套管的选用也日趋精细：金属套管透气性良好且易于清洁，适用于自我护理能力良好且需长期带管的患者；硅胶套管材质柔软舒适，密封性佳，非常适合需长期机械通气或呼吸道分泌物较多的患者。术后需注意套管周围皮肤的干燥清洁，定期更换消毒后的内套管，避免接触粉尘及刺激性气体，这样才能有效预防感染、保障气道通畅，进而提高患者的术后生活质量。

对于接受有创呼吸机辅助通气的患者，长时间经口或经鼻气管插管对患者咽喉及气道产生较大刺激，易致其损伤、水肿；牙齿松动和脱落；口腔护理难度大，嘴巴活动度小，导致口腔护理难度大，口腔黏膜溃烂，口腔细菌滋生，继发肺部感染；上下唇组织被牙齿或残根刺伤甚至穿孔；另外气管插管较长的管腔增加了吸痰的难度，导管内壁易形成痰痂，有利于细菌定植生长，并且有堵塞管腔引发窒息的风险；经口气管插管会产生很多不适和疼痛，导致镇痛镇静药物长时间使用，继发药物成瘾，药物蓄积，呼吸中枢抑制以及胃肠功能障碍；气管插管导管较长且管腔小，气道阻力及通气死腔较大，机械通气效率低，不利于患者气道分泌物的清除及早期脱离呼吸机。

与气管插管相比，气管切开具有下列优点，易于固定及引流呼吸道分泌物；能够经口进食、发声锻炼、进行口腔护理；患者耐受性好，可以减少镇静药物使用；可以降低呼吸机相关肺炎的发生率；可以缩短脱机时间。

但是气管切开并非没有风险，该操作可引起出血、切口感染、气管食管瘘等并发症，所以需要把握好气管切开的时机与适应证。

气管切开的时机

对于气管切开的最佳时机仍存在争议，应该个体化决定，主要根据患者的病情和需要来判断。目前倾向于在气管插管后7天或14天以内进行气管切开。

气管切开后的康复训练

气管切开后积极治疗原发病、进行呼吸肌锻炼、咳嗽排痰锻炼、定期消毒保持气管切开部位的清洁防止感染的发生、为患者提供心理支持，消除恐慌、逐步恢复经口饮食，锻炼咀嚼吞咽功能、还可使用特殊发声器锻炼发声和语言功能。

脱机后处理

脱机后拔除气管切开套管后，伤口不会长时间存在一个洞口，我们使用蝶形胶布封堵切口后，定期更换，皮肤伤口在5-7天就会愈合，与普通皮肤手术愈合一样，不必担心。（下图分别为拔除套管第3天、5天伤口愈合情况）

总结

气管切开是一项重要的医疗技术，能够挽救许多因呼吸道问题而面临危机的患者的生命，大家不必“谈切色变”。然而最重要的是大家要保持健康的生活方式、注意慢性病的管理，避免这些严重呼吸道疾病的发生。希望大家能够关注自己的健康，积极预防，拥有一个健康的生活。