随着医疗信息化建设的深入推进，电子病历系统已逐步取代传统纸质病历，成为医疗机构核心的诊疗信息载体。这一变革在提升医疗服务效率的同时，也带来了诸多亟待解决的管理难题。在政策层面，国家大力推广“互联网+医疗健康”，要求医疗机构实现病历电子化，但相关法规和行业标准仍待完善；在技术层面，云计算、大数据等新技术的应用使得电子病历管理更加复杂。本文围绕电子病历时代医院档案文书管理面临的挑战展开研究，重点分析数据安全风险、系统兼容性不足、长期存储可靠性等核心问题，并提出针对性的优化对策，包括加强信息安全防护、推动标准化建设、制定标准化管理流程等，希望为医院档案管理的规范化、高效化提供参考。

电子病历的普及应用标志着医疗行业数字化转型进入新阶段，其重要性不仅体现在诊疗效率的提升，更在于为医疗质量管理和临床科研提供了数据基础。规范化的电子病历管理能够保障患者信息安全，促进医疗资源共享，提升诊疗服务的连续性和协同性。从长远来看，完善的电子病历体系有助于推动精准医疗发展，优化医疗资源配置，并为公共卫生决策提供可靠依据。因此，解决当前电子病历管理中的突出问题，不仅关乎单个医疗机构的信息化水平，更是实现“健康中国”战略目标的重要支撑。  

一、电子病历时代医院档案文书管理的挑战  

（一）数据安全与隐私保护问题  

随着电子病历的全面推广，医院信息系统承载的患者隐私数据呈指数级增长，但相应的防护机制却未能同步完善。数据泄露事件时有发生，既有外部黑客攻击导致的系统性风险，也有内部人员违规操作引发的管理漏洞。许多医院仍在使用基础加密手段，权限管理流于形式，不同科室人员可以随意访问非必要病历信息，而系统后台缺乏有效的访问日志监控。更棘手的是，在数据共享场景下，第三方机构调取病历的边界模糊，患者往往在不知情的情况下，其诊疗信息已被用于商业研究或药品推广。此外，云端存储的普及带来了数据跨境流动的新问题，不同地区的隐私保护法规差异使得医院在数据管理上陷入合规困境。  

（二）系统兼容性与信息孤岛现象  

当前医疗信息化建设缺乏统一标准，各级医疗机构采用的电子病历系统五花八门，数据互通存在严重障碍。同一地区的三甲医院和基层卫生服务中心系统互不兼容，患者转诊时不得不重复检查，既浪费资源又延误治疗。医院内部各子系统如HIS、LIS、PACS等接口混乱，经常出现检验结果无法匹配门诊记录的情况。部分早期建设的封闭式系统因技术落后，已无法适应现代医疗数据交互需求，而系统厂商的频繁更迭更导致历史数据迁移困难。跨区域就医时，省级和国家级健康信息平台的数据同步效率低下，患者的完整诊疗史难以实时调取。民营医疗机构出于竞争考虑，往往设置数据壁垒，进一步加剧了信息割裂的局面。  

（三）存储容量与长期保存技术难题  

现代医院每天产生的诊疗数据量惊人，尤其影像资料的存储压力与日俱增。一家大型三甲医院的年数据增量可达PB级别，现有存储设备面临严峻的扩容挑战。为节省空间降低影像分辨率可能影响后续AI辅助诊断的准确性，而全量保存又会导致运维成本激增。长期归档更是个技术盲区，十年以上的动态心电图、超声视频等特殊格式数据，很可能因编码标准过时而无法读取。传统的磁带备份存在物理老化风险，新兴的云存储又面临服务商倒闭或技术淘汰的隐忧。更棘手的是，随着诊疗技术发展，过去被认为不重要的数据可能在未来具备新的医学价值，但如何在海量历史资料中精准检索又成为新的难题。  

（四）操作流程不规范与标准化缺失  

电子病历系统的使用规范尚未形成统一标准，不同医院甚至同一医院的不同科室都存在显著的操作差异。有些医生习惯使用模板快速生成病历，导致记录内容千篇一律；另一些则过度依赖自由录入，造成关键信息遗漏。护士站与医生工作站的数据更新不同步现象普遍存在，医嘱执行记录时常出现时间偏差。培训不足导致部分高龄医务人员操作生疏，可能误触系统功能造成数据错误。更严重的是，在危急重症抢救等紧急情况下，医护人员往往优先处理临床事务，事后补录的病历质量难以保证。这些操作层面的混乱不仅影响医疗质量，也给后续的科研统计、医保审核等工作埋下了隐患。

二、电子病历时代医院档案文书管理的对策  

（一）加强数据加密与访问权限控制  

在电子病历管理中，数据安全的核心在于建立分层次的防护体系。医院信息系统应采用符合国家密码管理局认证的加密算法，对存储和传输中的病历数据进行全程加密，确保即使数据被截获也无法直接读取。针对不同敏感级别的信息，可以实施差异化的加密策略，比如门诊记录采用标准加密，而精神科、HIV等特殊病历则使用更高级别的加密方式。访问权限管理需要细化到具体字段，医生只能查看与当前诊疗相关的数据，而非患者全部病史。例如，骨科医生在接诊骨折患者时，系统自动屏蔽与该次诊疗无关的生殖健康或心理治疗记录。建立动态权限机制很有必要，当患者转科或出院时，相关医生的访问权限应及时调整。系统后台应当完整记录所有数据访问行为，包括访问时间、人员、内容等详细信息，这些日志需要采用防篡改技术存储。对于高权限账户，如系统管理员，必须实行双人操作制度，任何敏感操作都需要双重确认。考虑到医疗工作的特殊性，可以设置紧急访问模式，在抢救等特殊情况下临时提升权限，但事后必须由医疗质量管理部门复核访问记录的正当性[1]。安全控制方面，在与第三方机构交换数据时，应当采用去标识化处理，通过数据脱敏技术隐藏直接识别患者身份的信息。医院可以建立专门的数据交换网关，对外提供的数据都经过格式转换和内容过滤，确保只输出必要的、经过审核的信息。患者知情同意机制需要优化，在信息系统登录界面设置明显的授权选项，让患者能够自主决定是否同意将病历用于教学科研等次要用途。  

（二）推动系统互联互通与数据共享平台建设  

医疗信息的碎片化问题需要通过标准化的数据接口来解决。国家层面应当制定统一的电子病历数据标准，包括字段定义、编码规则、交换格式等基础性规范。各级医疗机构在新建或改造信息系统时，必须遵循这些强制性标准，确保系统底层数据结构的一致性。对于医院内部各子系统，需要建立统一的数据交换平台，采用中间件技术解决不同系统间的协议转换问题。比如检验系统产生的数据，通过标准化接口自动同步到医生工作站和护士工作站，避免人工重复录入。区域医疗信息平台的构建要注重实用性。平台应当采用分布式架构，各医疗机构保留本地数据存储，仅将必要的摘要信息上传至区域中心[2]。当需要调阅完整病历时，系统通过安全通道实时获取原始数据，而不是建立集中式数据库。这种设计既减轻了存储压力，又保障了数据时效性。考虑到基层医疗机构的实际情况，平台需要提供轻量化接入方案，支持通过网页或移动端快捷访问，降低技术门槛[3]。数据质量控制是互联互通的关键环节。医院信息科应当设立专门的数据治理岗位，定期核查各系统数据的完整性、准确性和一致性。建立数据质量评分体系，对各个科室的数据录入情况进行量化评估，并将结果纳入绩效考核。对于历史数据的迁移，需要制定详细的清洗和转换方案，确保老旧系统中的重要信息能够完整、准确地导入新系统。在数据共享过程中，应当建立完善的数据溯源机制，任何调阅行为都会在原始数据中留下痕迹，方便后续追查。  

（三）采用云存储与分级存储解决方案  

面对电子病历数据量的爆发式增长，传统的本地存储模式已难以满足需求，采用云存储结合分级管理的混合架构成为可行方案。医院应当根据数据类型和使用频率设计多级存储体系，将数据分为热数据、温数据和冷数据三个层级。门急诊病历、住院患者当前诊疗记录等需要实时调阅的热数据，保存在高性能的本地存储设备中；出院患者近三年的随访记录、检验报告等温数据，可以迁移至私有云平台；超过五年的历史病历、影像资料等冷数据，则归档到成本更低的公有云或磁带库。这种分级策略既保证了常用数据的访问效率，又大幅降低了总体存储成本。云存储的安全性和可靠性需要特别关注。选择云服务提供商时，医院应当重点考察其数据加密方案、容灾备份能力和合规认证情况。对于包含敏感信息的病历数据，必须采用客户端加密后再上传的方式，确保云服务商无法直接访问原始内容。在数据传输环节，要建立专用加密通道，避免在公网中明文传输。考虑到医疗数据的特殊性，医院最好采用混合云架构，核心数据保留在私有云，仅将非敏感信息存放在公有云[4]。同时要定期测试数据恢复流程，验证在极端情况下能否完整取回云端数据。长期保存是电子病历管理的难点所在。随着技术迭代，十年前存储的DICOM影像可能面临无法读取的风险。医院需要建立数据迁移机制，每隔三到五年就将旧格式的数据转换为新格式，同时保留原始数据的哈希值以供校验。对于特别重要的科研数据，可以考虑多重备份策略，分别在本地、私有云和异地灾备中心各保存一份。存储介质的选择也要考虑长期稳定性，比如采用LTO磁带配合定期刷新策略，避免磁性介质自然衰减导致数据丢失。在数据清理方面，要制定明确的保留期限政策，既不能过早删除有价值的数据，也不能无限期保存所有信息。  

（四）制定统一操作规范与标准化管理流程  

电子病历系统的使用效果很大程度上取决于操作规范性。医院应当组建由临床专家、信息科人员和医务科代表共同参与的工作组，制定覆盖全流程的操作手册。这份手册不仅要规定基本操作步骤，更要明确各类特殊情况下的处理原则。比如在急诊抢救时，允许先进行简要记录，但必须在规定时间内补充完整病历；对模板化录入作出限制，要求每份病历必须包含一定比例的个性化内容；明确各级医务人员的修改权限，住院医师和主治医师的修改范围要有清晰界定。这些规范需要配套相应的培训计划，通过情景模拟等方式让医务人员真正掌握操作要点。  

标准化管理要注重细节把控。在病历书写环节，可以建立智能提示系统，当系统检测到关键字段缺失时自动提醒医生补充。对于各类医学术语，强制使用标准化的ICD编码，避免自由文本输入导致的歧义。时间管理也需统一规范，所有操作都使用服务器时间而非本地电脑时间，防止因设备时间设置错误导致记录混乱。在多科室协作场景下，要建立信息同步机制，比如会诊记录在保存后自动推送给相关科室，避免信息传递滞后。这些看似细微的规定，实际上对保证病历质量至关重要。质量监控是标准化管理的保障。医院应当建立三级质控体系：科室一级设立兼职质控员，负责日常病历检查；医务科二级质控团队进行定期抽查；医院质量管理委员会开展季度全面评审。质控标准要量化可操作，比如规定入院记录必须在24小时内完成，手术记录需在术后6小时内录入等。系统可以自动生成质控报表，直观展示各科室的病历完成情况和质量问题分布。对于共性问题，要组织专题培训；对个别人员的操作偏差，采取一对一辅导。同时将病历质量与绩效考核挂钩，但要注意奖惩适度，避免医务人员因害怕处罚而过度修饰病历。当诊疗规范或医保政策发生变化时，要及时更新相关模板和校验规则。可以设立“电子病历质量月”等活动，通过典型案例分析、优秀病历展示等形式，营造重视病历质量的氛围。这种动态调整的管理模式，能够确保操作规范始终贴合实际工作需要[5]。

结束语

电子病历管理作为现代医院运营的核心环节，其规范化程度直接影响医疗服务质量与患者就医体验。通过系统化的解决方案，包括技术升级、流程优化和制度完善等多方面举措，可以有效应对当前面临的各种挑战。未来，随着新技术的持续引入和管理模式的不断创新，电子病历必将发挥更大的价值，为提升医疗服务水平、保障患者权益提供更有力的支撑。医疗机构应当把握信息化发展机遇，持续推进电子病历管理的标准化、智能化建设。