临床为终末期肾病患者规划血液透析血管通路时，核心原则是提前择期构建永久性血管通路，尽量避免在肾功能突然恶化后紧急留置中心静脉导管。临床诊疗严格遵循动静脉内瘘优先、早期评估、分阶段实施的原则，结合估算肾小球滤过率与患者临床表现综合判定手术时机，切勿等到必须启动透析治疗时，再仓促开展血管通路手术。

一、依据肾功能指标确定手术节点

1.自体动静脉内瘘

自体动静脉内瘘是血液透析首选长期血管通路，术后需4～8周血管成熟期，临床应提前规划。

常规患者：慢性肾脏病4期、估算肾小球滤过率降至30ml/(min・1.73m²）以下时，无论有无尿毒症症状，都应及时完善血管检查、择期造瘘。此阶段患者身体平稳，手术耐受度好，可预留充足时间等待血管成熟。当滤过率低于15ml/(min・1.73m²），必须完成内瘘构建，拖延至急症发作会大幅升高并发症风险。

合并糖尿病、高血压、高龄、外周血管病变等特殊高危人群血管条件差、内瘘易失功，建议在滤过率低于45ml/(min・1.73m²）启动评估，降至30ml/(min・1.73m²）左右完成手术。

2.人工血管内瘘

该通路主要适用于自身浅表血管纤细、血管广泛硬化、既往多次内瘘手术失败，无法实施自体血管吻合的患者。手术时机参考自体动静脉内瘘标准，在估算肾小球滤过率＜30ml/(min・1.73m²）时完成术前评估与手术操作。人工血管成熟周期较短，术后1～2周即可投入使用，虽手术时间可适当延后，但临床依旧不建议拖至急诊阶段。

3.中心静脉导管

临时导管与带涤纶套长期导管仅作为应急补救或过渡性通路，不建议预防性留置。临时导管多用于突发急症、原有通路闭塞等紧急情况，不作为常规透析通路。长期导管适合血管极差、等待肾移植的患者，仅在无合适外周血管时择期置管，严禁盲目早期放置。

二、结合临床症状综合判断

部分患者肾功能指标尚未达到上述临界值，但病情进展速度较快，也需要尽早评估并搭建永久性血管通路。若患者反复出现难治性水肿、胸闷气短等容量负荷过重表现，或存在药物难以控制的高钾血症、代谢性酸中毒；伴随持续乏力、恶心、食欲差、皮肤瘙痒、睡眠紊乱等典型尿毒症症状；短期内血肌酐、尿素氮指标持续升高，预判半年内即将进入透析阶段，均需提前开展血管通路建设。

三、不同临床场景处置方案

1.理想规划状态

慢性肾脏病4期阶段，先完成上肢血管超声评估，随后择期实施自体动静脉内瘘手术，术后休养4～8周等待血管成熟。待肾功能持续下降、需要透析治疗时，可直接使用成熟内瘘开展透析，全程无需留置临时导管。

2.偏晚但安全的选择

病情进展至慢性肾脏病5期，患者暂无急症发作，此时需尽快完成造瘘手术，待血管条件达标后再启动透析治疗。

3.被动急诊状态（临床尽量规避）

患者突发尿毒症相关急症，且前期未提前造瘘，需先置入临时中心静脉导管完成急诊透析，同时尽快安排内瘘手术，待内瘘成熟后及时拔除临时导管，更换为长期透析通路。

四、临床常见认知误区

不少患者及家属存在认知误区，认为身体没有明显不适，就无需提前造瘘，等到出现明显症状再手术也不迟。实际上，动静脉内瘘需要充足时间完成血管重塑与成熟，急症状态下被迫置管，不仅会提升感染、血栓、中心静脉狭窄等并发症风险，还会消耗中心静脉资源，对后续血管通路选择造成不利影响。

还有部分患者长期依靠临时导管透析，便不再考虑更换内瘘。在此提醒，临时导管仅为过渡手段，在血管条件允许的前提下，必须限期改为自体动静脉内瘘。对于自身血管条件不佳的患者，优先评估人工血管的可行性；仅在所有外周通路均无法建立时，才选择长期中心静脉导管。

五、小结

血管通路的规划工作需要贯穿慢性肾脏病整个诊疗周期。对于绝大多数患者，估算肾小球滤过率＜30ml/(min・1.73m²）是搭建自体动静脉内瘘的最佳时段，最晚也不可晚于滤过率＜15ml/(min・1.73m²）。糖尿病、外周血管病变、高龄等高危人群，需要更早完成血管评估与手术。

中心静脉导管仅用于急诊救治或血管条件极差的特殊病例，不可作为常规预防性通路使用。坚持早期择期造瘘，能够有效降低透析相关并发症发生率，延长血管通路使用年限，切实改善终末期肾病患者的远期生存质量与预后。