你可能因为哮喘、类风湿关节炎、肾病综合征或者自身免疫性疾病，不得不长期服用激素。医生告诉你激素能控制病情，但你也隐约听说过激素会伤骨头。于是你陷入两难：不吃激素，原发病控制不住；吃了激素，又怕哪天骨头脆了、摔一跤就骨折。这个顾虑完全合理，因为长期使用糖皮质激素确实是导致继发性骨质疏松最常见的原因。但我想告诉你的是，这件事有解，而且关键是抢在骨头变脆之前动手。很多患者直到发生骨折才第一次关注骨骼健康，到那时往往已经错过了最佳的预防窗口。

激素是怎么悄悄掏空骨骼的

1.抑制骨形成

成骨细胞负责建造新骨，破骨细胞负责拆除旧骨，两者保持平衡。糖皮质激素直接抑制成骨细胞的活性，让造骨速度明显下降，好比盖房的人停工了。

2.促进骨吸收

激素同时会增强破骨细胞的工作效率。这一减一增，骨量开始以每年百分之五到十五的速度流失，是同龄人的五到十倍。这个速度意味着使用激素一年，骨量流失相当于正常人五到十年的量。

3.间接影响钙平衡

激素减少肠道对钙的吸收，增加肾脏对钙的排泄，身体不得不从骨骼中抽调钙质。同时激素还会抑制对骨骼有保护作用的性激素合成，又少了一道防线。

高风险人群识别

1.激素相关的风险

每天服用泼尼松等效剂量超过7.5毫克，或者累计使用超过三个月，进入高风险区间。即使小剂量长期使用同样会导致骨量流失，没有绝对安全的剂量。

2.患者自身的风险

绝经后女性风险最高。年龄超过65岁、有脆性骨折史、父母有髋部骨折史、体重过低、吸烟、过量饮酒，都会叠加风险。如果你同时在用质子泵抑制剂，这些药物也会干扰钙代谢。

早期预防指南

预防从用激素第一天开始，而不是等几年后再补。这是最重要的一条原则。

1.最小有效剂量和最短时间

和主治医生确认是否可用最低有效剂量，病情稳定后尽快减量。每减少1毫克泼尼松，骨骼的负担就减轻一分。

2.基础补充：钙和维生素D

每日元素钙摄入1000到1200毫克，不足时补充钙剂。碳酸钙餐后服用效果好，柠檬酸钙适合胃酸分泌不足的人。每日补充维生素D 800到1000国际单位。

3.生活方式的调整

每周至少三次负重运动，如快走、慢跑，每次30分钟以上。游泳对心肺好，但不能替代负重运动。同时戒烟限酒。

科学用药指南

仅仅补钙和维生素D，对于长期使用激素的患者来说往往不够。

1.预期使用超过三个月

泼尼松等效剂量超过7.5毫克每天且疗程超过三个月，建议在开始使用激素的同时启动药物预防，而不是等到骨密度下降再补救。

2.骨密度达标

骨密度T值低于-2.5，或T值在-1.5到-2.5之间伴有脆性骨折史，需要药物治疗。

3.已发生脆性骨折

无论骨密度多少，都应立即启动抗骨质疏松治疗。骨折本身就是最强烈的预警信号。

药物选择

1.双膦酸盐类药物

一线治疗药物。阿仑膦酸钠每周口服一次，服药后需保持上半身直立30分钟，不能躺下；唑来膦酸每年静脉输注一次，适合不能耐受口服药的患者。

2.地舒单抗

每半年皮下注射一次，适合肾功能不全者，但不能随意停药，否则骨量会快速反弹丢失。

监测与随访

1.骨密度检查

开始使用激素后6到12个月内完成第一次骨密度检查，之后每年复查一次。这是评估治疗效果最客观的指标。

2.脊柱影像学检查

很多椎体压缩骨折没有明显疼痛。如果比年轻时矮了超过4厘米，或一年内身高下降超过2厘米，建议做脊柱X线检查。

结语

长期用激素，骨骼怎么办？答案是，你完全可以在控制原发病的同时保护好骨骼。从用激素的第一天开始补钙和维生素D，根据风险评估决定是否加用抗骨质疏松药物，每年复查一次骨密度。这三步做下来，大多数激素相关的骨折是可以被预防的。你的原发病需要激素来控制，而你的骨骼需要你主动去保护。两者不是非此即彼，而是可以兼得。