剖宫产后阴道分娩并不是新的话题，国际产科学界从20世纪70年代末就开始尝试剖宫产后阴道试产的工作，并取得成功，打破了“一次剖宫产、永远剖宫产”的定律，先后多次颁布、更新了剖宫产后阴道分娩的共识与指南。随着产科急救能力的不断提升以及高质量循证医学证据的积累，我国三孩政策的实施，许多前次剖宫产女性再次妊娠，也一定程度上导致剖宫产率反弹，包括凶险性前置胎盘在内的剖宫产相关近远期并发症也随之增加，剖宫产后阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC）则是解决这些问题的有效方法。

剖宫产后阴道试产仍是产科领域的热点和难点，并非适用于所有剖宫产术后的孕妇，医生需要在充分评估孕妇和胎儿情况后才能决定其是否适合进行TOLAC。临床研究对TOLAC与择期剖宫产患者的母婴结局进行比较后发现，行TOLAC患者的子宫破裂、新生儿窒息和围产儿死亡发生率均明显升高，感染及输血发生率无明显差异。TOLAC对医疗工作者提出了更高的要求，需要医疗团队具备更高的专业水平和更强的协作能力，以确保母婴安全。

一、影响剖宫产后阴道试产的因素

分娩间隔＜18个月，已有2次以上子宫手术史或古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口，此次妊娠仍存在前次剖宫产指征，既往有子宫破裂史或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史，前次剖宫产有子宫切口并发症，超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处，估计胎儿体重4000g或以上，或不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症的孕妇，或医疗单位不具备紧急剖宫产条件，均不应进行TOLAC。同时指南提出，母体肥胖（BMI≥30）、高龄产妇（>40岁）的阴道分娩成功率明显降低。

剖宫产后阴道试产的适应证

孕妇及家属有阴道分娩意愿，是必要条件。孕妇过于担心TOLAC时子宫破裂带来的灾难性后果，是阻碍产科医生向孕妇推荐TOLAC的主要原因。

剖宫产后阴道试产应在有母儿急救措施和剖宫产条件成熟的医院开展。美国指南建议产科医师及患者充分衡量医院产科、儿科、麻醉及手术室条件，然后决定是否施行TOLAC。在试产过程中，需安排有经验的医师对分娩过程进行监护。当发现先兆子宫破裂或子宫破裂征象时，须迅速启动院内急救绿色通道及急救预案。通知手术室、新生儿科等相关科室做好准备，密切监测产妇的生命体征，尽快终止妊娠。

有1次子宫下段横切口剖宫产史且手术顺利，切口无延裂，无晚期产后出血、产后感染的孕妇多数符合TOLAC的要求。

孕周＜39周自然临产，距前次剖宫产＞18个月，既往有阴道分娩史（包括剖宫产前或剖宫产后）。

除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。

不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。

B超检查子宫前壁下段肌层连续，胎儿为头位，估计胎儿体重不足4000g。

无绝对阴道分娩禁忌证：如前置胎盘、胎盘植入、严重的先兆子痫/子痫、活动性生殖道疱疹感染等。

剖宫产术后阴道试产注意事项

妊娠期间做好体重管理，按时产检，选择有急救能力及抢救条件的医院。学习正确识别子宫破裂征象，一旦子宫瘢痕处有压痛，阴道异常出血、血尿，突发或剧烈、持续的腹痛（尤其在宫缩间隙也不缓解），胎动异常时及时就医检查。一旦怀疑子宫破裂，必须立即启动紧急剖宫产。

即使成功阴道分娩，产后仍需严密监测生命体征、子宫收缩情况、阴道出血量，警惕迟发型子宫破裂或子宫切口裂开，注意腹痛、压痛、异常出血等征象。胎盘娩出后医生需仔细探查宫腔及子宫下段，特别是子宫原切口部位，确认有无裂伤或薄弱处，如有损伤需及时缝合。

虽然，大多数剖宫产被视为一种低中风险手术，然而，与阴道分娩相比，剖宫产分娩孕妇并发症的发生风险显著增加，为此应加强对孕妇及家属的宣教。以上信息仅为一般性指导，每位产妇的具体情况不同，务必在整个孕晚期及分娩前与您的产科医生进行详细、充分的沟通和评估，制定个体化的分娩计划。医生会根据您的具体病史、本次妊娠情况、医院条件等因素，给出最合适的建议。科学评估和严格把握终止妊娠的时机和方式尤为重要，安全永远是第一位的。