冠心病是一种慢性进展性疾病，需要长期甚至终身的药物治疗以控制症状、延缓疾病进展并预防心血管事件。然而，随着患者病程的延长和合并症的增多，用药往往只增不减，不少冠心病患者口袋里塞满了五颜六色的药片：阿司匹林、XX他汀、XX洛尔、XX普利、XX地平、硝酸酯、利尿剂、曲美他嗪、辅酶Q10……“宁可多吃一片，也不敢少吃一粒”成了普遍心理。一、“真正必须”的基石药物——除非不能耐受，一般不建议停

冠心病的核心病理机制是动脉粥样硬化斑块的形成和血栓风险增加。因此，以下两类药物是绝大多数患者必须长期坚持的，除非存在禁忌症或严重不良反应：

抗血小板药物

稳定性冠心病：单药治疗（阿司匹林或氯吡格雷等）。

急性冠脉综合征（ACS）或支架术后：双联抗血小板治疗（DAPT，如阿司匹林 + 氯吡格雷）至少3-12个月。

需注意，低出血风险患者可能受益于延长DAPT，而高出血风险患者可能需缩短DAPT疗程或降阶治疗。

他汀类降脂药

无论LDL-C基线水平，所有冠心病患者均应接受他汀类药物治疗（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），目标LDL-C<1.8 mmol/L且较基线下降≥50%。

若他汀无法达标，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗），除非出现严重副作用（如横纹肌溶解），他汀不应随意停用。

此外，以下药物虽非所有患者必需，但适用于多数合并高血压、心力衰竭或糖尿病的患者，以改善其远期预后：

β受体阻滞剂

心肌梗死后、左心室功能不全或心绞痛患者：如无禁忌可长期用（如美托洛尔、比索洛尔），应将静息心率控制在55-60次/分。

若无相关适应症，需评估持续使用的必要性。

ACEI/ARB/ARNI

冠心病合并心衰、高血压、糖尿病或慢性肾病者：ACEI/ARB/ARNI可延缓心室重构，长期获益明确（如XX普利、XX沙坦）。

若只是单纯的冠心病，则非必需。

“可以商量”的对症药物——视症状和耐受性动态调整

1.钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平、地尔硫䓬）

用于控制心绞痛或高血压，若症状缓解且血压达标，可尝试减量；若心率偏慢或血压偏低，可优先停CCB而非β受体阻滞剂。

2.硝酸酯类药物（如单硝酸异山梨酯）

主要缓解心绞痛，对预后无显著影响。若患者已行完全血运重建且无心绞痛发作，可逐步减量至停用，避免耐药和头痛副作用。

3.利尿剂（如呋塞米）

仅用于合并心衰或明显水钠潴留者。体重稳定、无下肢水肿时，可考虑减量至停用。

4.质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑）

长期联合使用PPI预防抗血小板药物导致的胃肠道出血时，可能增加骨折或维生素B12缺乏风险。对于高出血风险患者，可考虑间断使用或换用H2受体拮抗剂（如XX替丁）。

“可能多余”的辅助或替代治疗——证据弱、可优先考虑停

1.曲美他嗪、尼可地尔等“二线”抗缺血药

对心绞痛症状顽固、其他药物效果不佳时可短期加用，症状控制后则无需长期服用。

2.中成药、辅酶Q10、维生素类或保健品等

缺乏改善预后的高质量证据，不能替代上述基石药物。若患者经济负担大或胃肠道不适，可优先停用。

如何安全做“减法”

如实反馈：将每天服用的所有药物（含保健品）列出清单，标明剂量、服用时间、起始时间和原因，并在就诊时向医生如实反馈用药体验（如当前症状、副作用、经济负担）。

问三个问题：

1.该药是否缓解当前症状？

2.该药是否改善长期预后？

3.减量或停用后的风险是否可接受？

分阶段调整：必须在医生指导下进行，优先停用证据最弱、副作用最明显的药物；每停用一种药物后应观察2–4周，记录心率、血压、症状和实验室指标，再决定是否继续减量。