医保报销是连接医疗服务与患者负担的关键环节，不仅可以减轻患者就医时的经济压力，也能使医院为患者提供更好的基本医疗服务。然而，在实际操作过程中，由于受到流程管理、人员操作等诸多因素的影响，医保报销环节可能存在一些潜在风险。下文将对公立医院医保报销环节的风险进行分析，包括超范围报销风险、虚假报销风险及报销资料不规范风险，并介绍有效的防范措施。

公立医院医保报销环节的风险

1.超范围报销风险。部分公立医院存在这样的情况，把不在医保报销范围内的项目，比如美容整形项目以及进口自费药品等纳入医保报销范畴，或者对于医保限定报销条件的项目，没有进行严格审核就上报给医保部门，这种行为会造成医保基金出现违规支出的状况。

2.虚假报销风险。在公立医院医保报销中，需留意患者信息不真实的风险。部分患者为多报销，会隐瞒真实就诊情况，如虚报受伤地点、编造受伤经过，甚至提供虚假的个人就诊信息。这种行为不仅违反医保规定、浪费医保基金，还可能影响医生准确判断病情，对患者后续治疗造成不利影响。

3.报销资料不规范风险。医院在收集和整理医保报销资料的过程中，可能出现资料缺失或信息错误等问题。此类问题一旦出现，便会影响医保部门的审核工作，导致患者无法及时获取报销费用。

公立医院医保报销环节的风险如何防范

1.医院设立“诊疗－报销”双核对岗。医院可在各个临床科室配备专职医保核对员，与医护人员构成“诊疗操作+报销审核”的双岗协作模式。患者完成诊疗后，核对员需先依据医保目录，逐一核查所开具的药品及检查项目是否在报销范围之内，例如，确定慢性病用药是否符合病种限定要求，耗材是否属于医保准入品类。接着，核对费用清单和诊疗记录是否一致，比如查看输液次数和医嘱天数是否匹配、检查项目是否有对应的报告结果。核对无误后，在报销单上签字确认，再提交至医保科进行二次复核。

2.患者参与“三步式”报销信息自查。患者可通过“查、对、问”三步自查，避免报销受阻：

第一步是“查资料”，患者出院时，应仔细核对是否已集齐身份证、医保卡、病历本、费用明细单等报销必需材料，确保材料齐全。

第二步是“对信息”，即对照费用明细单，仔细核查个人姓名、医保卡号等信息是否准确，并确认诊疗项目和药品名称是否为本人实际接受的服务，例如，是否存在未做检查却被收费的情况。

第三步是“问疑问”，如发现费用或项目存在疑问，应立即向结算窗口的工作人员咨询，并要求对方出示收费依据，如药品出库记录、检查申请单等。在及时解决疑问后再办理报销，以减少后续审核不通过所带来的麻烦。

3.搭建医保－医院“实时数据监控平台”。医保部门和医院可联合构建实时数据监控平台，以实现报销数据的同步共享。医院的诊疗数据及收费数据需实时上传至该平台，医保部门可借助系统设置预警阈值。当某类药品单月的报销量超出常规范围，或同一患者在短期内多次报销同类高额项目时，平台便会自动发出预警。

医院接到预警后，需在3个工作日内对相关情况进行核查。若经核查确认属于合理诊疗范畴，则需提交关于用药或诊疗必要性的说明；而一旦发现存在违规报销情况，则应立即暂停相关人员的操作权限并进行整改。平台每月会生成报销合规报告，双方可依据此报告优化流程，从技术上堵住报销漏洞。

结语

通过上述对公立医院医保报销风险及防范措施的阐述可以看出，无论是医院内部的审核管理、患者自身的信息核对，还是医保部门与医院间的数据互通，每一个环节对于保障报销顺利进行、维护医保基金安全都具有关键意义。