心、肾是一对紧密关联的器官，两者若同时患病，则会相互影响。有研究表明，大约30%～40%的心衰病人伴有慢性肾脏疾病，即心衰病人发展为慢性肾脏疾病的可能性较高。病情越重，则越容易发生慢性肾脏疾病，疾病之间相互影响、可使机体各器官的损伤发生重叠、放大。当心衰合并肾衰和糖尿病时，被称为心血管－肾脏－代谢综合征，患者的病情比较复杂，对安全用药的需求更高。应该如何选择药物呢？下面一起来了解一下。

心衰合并肾衰、糖尿病的药物正确应用

1.SGLT-2抑制剂的正确应用

SGLT-2抑制剂除具有肾保护作用外，还具有心肌保护的功效，可降低因冠状动脉粥样硬化、心肌梗死等导致死亡的风险，由于药物在排糖的过程中，将肾中的钠离子和水分一同从肾中排出，从而使机体中的水分含量下降，进而减少了心肌的负荷，尤其是对心力衰竭病人来说，更是如此。SGLT-2抑制剂中的达格列净推荐起始剂量每天5mg，对于需要加强血糖控制且能耐受的患者，可增加至每天10mg；对于心力衰竭或慢性肾脏病患者，推荐起始剂量每日10mg。患者需要每日早晨口服一次，不受饮食的限制。恩格列净推荐起始剂量为每天10mg，对于需要加强血糖控制且能耐受的患者，可增加至每天25mg；对于心力衰竭患者，推荐起始剂量为每天10mg，每日一次。在患者用药期间需要进行肾功能监测，对于估算的肾小球滤过率（eGFR）为30≤eGFR＜45ml/（min·1.73m²）的患者，需要将恩格列净的剂量下调至每日10mg，对于eGFR＜30ml/（min·1.73m²）的患者应避免应用恩格列净，但若患者正在应用期间，可以继续使用。

2.GLP-1RA规范正确应用要点

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）是新型代谢疾病治疗药物，能够通过激活GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，并能够延缓胃排空，进而降低血糖。其中的利拉鲁肽（日制剂）、度拉糖肽（周制剂）及司美格鲁肽注射液（周制剂）等类型均显示出明显的心血管保护效应，因此成为治疗心衰合并肾衰、糖尿病的关键药物。在应用此类药物时，短效制剂通常是在饭后进行，长效制剂可以在任意时刻进行，不需要按照进餐时间服用，建议在较有规律的定时进行，保证血药浓度的平稳。利拉鲁肽每天1次，0.6-1.8mg；度拉糖肽每周1次，0.75-1.5mg；司美格鲁肽每周1次，0.25-1.0mg。如果漏服一次GLP-1RA周制剂，若遗漏在5天内，应尽快补服；若遗漏超过5天，则应跳过本次用药，按原计划日期进行下一次给药。利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽可用于肌酐清除率在15ml/min以上的肾衰病人；但利拉鲁肽、度拉糖肽等药物在肌酐清除低于15ml/min时被禁止服用。

3.降压药物的正确应用

心衰合并肾衰、糖尿病患者的血压控制往往会出现问题，高血压也是常见的症状之一，推荐血压控制目标为<130/80mmHg。在降压药物的选择方面，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等通过RAAS调节或维持血压，使其控制在正常、合理范围内。特别是适用于伴有轻度白蛋白尿、慢性肾病、左心室肥厚、冠心病和心力衰竭的病人。用药期间需要全程监测患者的肾小球滤过率以及血肌酐水平。

病例分析

患者王某，58岁，男性，因“反复胸闷、气促、双下肢水肿两个多月，病情恶化三天”，于2025年3月15日到我院门诊就诊。患者主诉活动后胸闷、气促，在休息时可减轻，双下肢水肿。

现病史：反复胸闷、气促、双下肢水肿两个多月，曾在当地医院就诊，诊断为“冠心病、糖尿病、慢性肾病、心力衰竭”，经治疗病情缓解，患者长期口服呋塞米、二甲双胍、阿司匹林等药物治疗。最近3日临床表现显著恶化，平地行走100米即出现胸闷、气促，晚上无法平卧，需高枕卧位。体格检查：体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：155/95mmHg。患者意识清醒，半卧位，口唇紫绀，颈静脉怒张。心脏范围左侧增大，心尖区可闻收缩期杂音。双下肢水肿。初步诊断：心力衰竭、冠心病、2型糖尿病、糖尿病肾病。

药物治疗方案：患者入院后完善心肾功能以及心电图、血常规等检查，采用降糖药物联合应用门冬胰岛素控制血糖，同时加用达格列净片（eGFR>30ml/(min·1.73m²)者慎用），以起到心、肾双重保护的效果。治疗心衰以利尿剂为主，考虑患者合并慢性肾脏疾病，托拉塞米被推荐为首选利尿剂。而且王某的eGFR为35ml/(min·1.73m²)，水平较低，血肌酐水平比较高，肾功能较差，需要慎重使用ACEI或ARB，根据病人的情况，不选择ACEI或ARB，而是选用沙库巴曲缬沙坦等血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）进行治疗，可有效地减少心衰的死亡率及再入院率，并具有良好的肾脏保护效应，非常符合病人目前的病情。对于β受体阻滞剂的应用，在病人情况较为平稳时给予低剂量琥珀酸美托洛尔缓释片治疗（25mg/次，2次/日）。为避免多药联用产生药物相互作用或毒副作用，王某服药的这段时间，需要定时复查血糖、肾功能、电解质等各项指标，对治疗效果以及副作用进行严密的监测。经过2周用药治疗，病人在活动后胸闷气促的症状有所改善，在休息期间基本未出现不适感，双下肢水肿逐渐消退，水钠潴留得到明显的缓解，病情趋于稳定。

小结

心衰合并肾衰、糖尿病患者的病情比较复杂，疾病之间相互影响，患者对药物的耐受程度也相对较差。在进行药物选择时，需要选择具有心血管和肾脏双重保护功能的药物，降低药物的不良影响，发挥药物对疾病的综合治疗作用。