近年来，随着人们生活、工作方式的改变和人口老龄化的加剧，慢性病的发病率呈上升趋势。为了更好地保障居民健康，有效控制慢性病的发展，探索以慢病患者为中心，以家庭医生团队为核心，以信息化建设为支撑，推行家庭医生团队智能化，达到慢病“云”上管理、闭环管理、医防融合管理和医患融合管理，实现慢病管理信息化、数字化、精准化、规范化和品质化。

措施一：多管齐下，探寻慢病踪迹

1.体检，是发现慢病的重要手段。配置慢病管理系统与智慧体检系统互联互通，利用居民年度集中体检契机，体检系统自动将体检发现的如高血压等慢病筛选出来，推送给慢病管理系统纳入管理。

2.门诊，是发现慢病的重要阵地。慢病管理系统和基层医疗卫生信息平台互通。利用门诊诊疗活动中的35岁以上人员首诊测血压的机制，慢病管理系统自动在基层医疗卫生信息平台上筛选高血压患者纳入管理。

3.住院，是发现慢病的重要途径。慢病管理系统和电子病历系统互通。利用电子病历的病案首页信息，自动筛选高血压、糖尿病等慢病信息，并纳入管理。县内其他医疗机构实行定时数据共享。

4.村医，是发现慢病的重要力量。利用村医的日常门诊、入户服务、健康随访、健康教育等机会发现慢病患者，并通过卫健E通上报纳入管理。这样可以让更多慢病患者得到及时发现和管理，有效控制病情的发展，提高居民的健康水平。

措施二：多措并举，强化慢病管理

1.高效率的慢病管理中心。可采取慢病管理医防融合的新模式，以家庭医生团队为载体，以“两病管理”为轴线，将慢病管理系统、健康云平台、卫健E通、微信小程序与互联网融合，以家庭医生为枢纽，构建慢病健康管理中心，实现慢病管理“团队智能化、服务信息化”的服务模式，有效、便捷地推进基层公共卫生服务，凸显慢病管理服务的真实性、规范性、逻辑性和实效性。

2.全覆盖的信息网络系统。依靠全县公共卫生健康大数据中心，集成慢病智能管理、智慧体检、卫健E通、数字化预防接种、LIS、心电、PACS、合理用药、电子病历、微信公众号等系统。实现医疗、公卫信息融合、资源共享的“一张网”信息平台，解决数据孤岛，打通信息壁垒，实现日常诊疗、年度体检、日常监测等数据的闭环覆盖。

3.多措施的慢病智能管理。一是利用集家医签约、健康教育、咨询、指导、体检“五位一体”健康小屋，对居民进行血压、血糖、血脂、血氧、尿酸、心电等项目的健康体检和常态监测，实现查漏体检和日常监测的闭环覆盖。二是利用带有4G血压计、4G血糖仪监测终端的居民居家监测、数据自动传、结果多方知、异常及时治“四步联动”慢病管理系统，实现患者自己、患者家属、家庭医生和系统管理员“四方同频”立体监管。三是利用“5个1”（县级牵头医院1名专家，卫生院1名全科医师、1名护理人员、1名公卫医生，1名乡村医生）签约服务模式，全面推进服务团队运用慢病管理系统手机端小程序查看居民档案、居家监测数据、接收预警信息，实现线上移动服务；根据预警信息，及时调整剂量或治疗方案，对慢性病患者进行医疗干预和面对面服务。四是利用慢病管理系统智能外呼，第一时间向医生和家属发送居家监测人员的短信预警，切实降低突发情况的发生。五是利用慢病系统与基层医疗卫生平台互通，医防高度融合，实现公卫数据支持医疗决策以及医疗活动中的诊间随访。六是利用自主健康行为积分兑换商品的健康积分超市，实现积分化促进健康养成，由被动随访管理向主动积极参与转变。

措施三：多策并用，百姓健康受益

一些慢病患者运用居家自测血压计、血糖仪等自检仪器，不用去医院排队检查，在家里就可以自行检测，测试后的数据会上传到其子女和家庭医生的手机端，如果出现异常情况，医生会立即打电话指导患者用药和生活注意事项，必要时医生还会上门随访。

总之，利用信息化手段加强慢病管理，实现了慢病管理的信息化、数字化、精准化、规范化和品质化，许多慢性病患者的病情得到有效控制，生活质量得到显著提高，也减轻了患者的医疗负担，使更多的人体验到“云”端上的呵护，享受到健康带来的幸福生活。