糖尿病是全球公认的重大慢性疾病之一。根据《中国糖尿病防治指南（2023）》数据显示，我国成年居民糖尿病患病率约为12%，但知晓率、治疗率和控制率仍偏低，超过一半患者未得到有效管理。糖尿病并非“吃糖多”的单纯代谢问题，而是一种累及心、肾、眼、神经等多系统的全身性疾病。随着患者数量持续增长，传统以医院为中心的治疗模式已难以满足长期管理需求，建立“基层-医院-公共卫生”三方协同的综合防控体系，成为提升糖尿病管理质量的重要方向。

从“治病”到“管病”：协同理念的提出

传统糖尿病防治以医院为中心，重治疗轻管理，患者往往在病情加重后才就诊，难以实现长期控糖。实际上，糖尿病是一种典型的生活方式相关疾病，关键在于持续监测与自我管理。

“基层-医院-公共卫生”协同模式以患者为中心，将医疗、预防和健康教育贯穿全病程：基层负责筛查与随访，医院提供专业诊疗与技术支持，公共卫生部门统筹信息与政策，形成医防融合、上下联动、数据互通的慢病管理体系。

基层力量：糖尿病防控的第一道防线

基层卫生院和社区卫生服务中心是糖尿病早发现、早干预的关键环节。通过建立居民健康档案和慢病随访系统，基层医生可动态监测患者血糖、血压、体重及用药情况，做到“人群可识别、管理可追踪”。

家庭医生签约制度是协同管理的重要环节。签约医生可定期为高危人群（如肥胖、糖耐量异常、家族史者）进行筛查与生活指导，并利用互联网设备实时上传血糖数据，实现动态监测与风险预警。

同时，基层机构承担健康教育职责，通过讲座、随访及线上推送等方式，引导居民养成均衡饮食、规律运动等健康习惯。研究表明，科学的生活方式干预可使高危人群糖尿病发病率下降近58%，充分体现了基层健康管理的关键价值。

医院的引领：技术支持与规范化诊疗

医院在三方协同中发挥专业诊疗与技术引领作用，不仅负责确诊和制定个体化治疗方案，还通过“医联体”“专科联盟”等形式向基层输送技术与培训资源。

医院可定期开展基层医生培训，内容涵盖胰岛素使用、血糖监测及并发症早筛等，提升基层管理水平。借助远程会诊平台，患者在社区即可获得专家指导，减少往返就医。

同时，医院应强化并发症筛查。依据《中国糖尿病防治指南》，糖尿病患者每年应进行肾功能、眼底、神经及心血管评估，以实现早诊早治，延缓并发症进展。

公共卫生的支撑：政策引导与数据整合

公共卫生部门是三方协同的核心枢纽。通过建立区域慢病信息平台，实现基层与医院的数据互通，形成患者全周期健康档案，并利用大数据分析评估疾病趋势和干预效果，为政策制定提供依据。

在政策层面，公共卫生部门推动“医防融合”，将糖尿病管理纳入基本公共卫生服务，明确基层筛查、随访和健康教育职责。医保改革（如慢病长处方、按病种付费等）为患者提供长期用药保障，减轻经济压力。同时，通过“糖尿病防控宣传周”“健康体重行动”等活动，提升全民防控意识，促进社会共同参与。

实践案例：让协同走向智能与精准

多地的探索已初见成效。例如，部分城市建立“互联网+慢病管理”平台，实现患者血糖监测、医生干预和数据追踪一体化；医院内分泌专家通过线上系统指导基层医生优化治疗方案；公共卫生机构利用大数据监测人群患病趋势，精准制定防控策略。

这一模式让“数据多跑路、患者少跑腿”，实现了从“被动就医”到“主动健康”的转变。

未来展望：从协同到智能化管理

随着人工智能和大数据技术的发展，糖尿病管理正迈入“智能时代”。智能穿戴设备可实时监测血糖变化，AI算法可预测并发症风险，电子病历系统则让不同机构间实现信息互通。未来，糖尿病防控将从“事后治疗”转变为“事前预防”，从“医生主导”过渡到“患者自我管理与社会共同参与”。

结语

糖尿病防治是一项系统工程，任何单一环节的努力都难以奏效。唯有基层、医院与公共卫生部门形成合力，构建覆盖筛查、诊疗、随访、教育的全链条管理体系，才能真正提高血糖控制率、减少并发症发生。让数据流动、服务协同、患者主动，糖尿病的科学管理不再是理想，而是全民健康的新常态。