高血压是我国面临的重要公共卫生问题之一，高血压患者的健康管理是一项系统工程，需要基层医疗机构、国家基本公共卫生服务、家庭医生和患者自身的共同努力。

国家基本公共卫生服务：高血压管理的政策基石

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，基层医疗卫生机构可为辖区内35岁及以上原发性高血压患者提供免费的健康管理服务。包括筛查、建档、随访评估、分类干预和健康体检等内容。在筛查与建档环节，通过门诊、健康体检、入户调查等多种方式，及时发现高血压患者，并为其建立规范的电子健康档案。这些档案不仅记录患者的血压数据、用药情况，还涵盖了生活方式、家族病史等信息，为后续的精准管理奠定了基础。

定期随访与评估是国家基本公共卫生服务的核心内容之一。基层医生会根据患者的血压控制情况和并发症情况，确定随访频率。对于血压控制平稳的患者，每季度进行一次随访。而血压未达标或存在并发症的患者，随访频率会相应增加。随访过程中，医生不仅会测量血压，还会评估患者的用药依从性、生活方式改善情况，并根据评估结果调整治疗方案。这种持续性的健康管理，有效提高了高血压患者的血压控制率。

基层医疗机构：高血压管理的前沿阵地

基层医疗机构是高血压患者健康管理的主战场，凭借贴近居民、服务便捷的优势，将国家基本公共卫生服务政策落到实处。通过组建由全科医生、护士、公共卫生医师等组成的高血压管理团队，为患者提供健康教育与健康干预。通过开展讲座、发放宣传资料、举办咨询活动等方式，向居民普及高血压的危害、预防措施和自我管理知识。

在硬件设施方面，基层医疗机构配备血压计、血糖仪等基本检测设备，根据实际情况部分机构逐步引入动态血压监测仪、远程健康管理系统等先进设备，使血压测量的准确性和管理水平进一步得到提高。同时，通过积极开展高血压防治知识培训，提升医务人员的专业水平，为患者进一步提供科学、规范的健康指导。

家庭医生：高血压患者的健康“守门人”

家庭医生签约服务在高血压患者健康管理中发挥着独特而关键的作用。当居民进行签约后，家庭医生会为其制定针对性的高血压管理方案。包括个性化的降压目标、用药指导、生活方式干预计划等。家庭医生会详细告知患者各类降压药物的作用、副作用及服用注意事项，提高患者的用药依从性。同时，针对患者的饮食习惯、运动情况、心理状态等，制定具体的干预措施，如建议患者减少钠盐摄入、增加蔬菜水果摄入、每周进行至少150分钟的中等强度运动等。

家庭医生还承担着高血压患者双向转诊的桥梁作用。当患者出现血压急剧升高、合并严重并发症等情况时，家庭医生会及时联系上级医院，为患者开通转诊绿色通道，确保患者得到及时、有效的治疗。而当患者病情稳定后，家庭医生又会协助其转回基层医疗机构进行康复管理，实现了“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医模式，提高了医疗资源的利用效率。

患者自我管理：健康管理的核心环节

在高血压患者健康管理体系中，患者自我管理是不可或缺的核心环节。基层医疗机构和家庭医生的工作，最终需要通过患者的自我管理来实现血压的有效控制。患者自我管理主要包括生活方式调整、血压监测与记录以及遵医行为的保持。患者需要遵循低盐、低脂、低糖的饮食原则，控制体重，戒烟限酒，保持规律的作息和充足的睡眠，根据自身情况选择合适的运动方式并长期坚持。

定期监测血压是患者自我管理的重要内容。患者应在家中自备血压计，定期测量并规范记录测量结果。这些记录可以为家庭医生调整治疗方案提供重要依据。同时，要严格按照医嘱服药，不得擅自增减药量或停药，如有不适或疑问，应及时与医生沟通。