老杨已经三天没睡觉了，今天终于去医院挂了号，不是神经内科和心理科，而是关节骨科。没错，老杨是痛得睡不着觉。周末呼朋引伴打了一场篮球，又热火朝天地吃了一顿烧烤，第二天半夜膝关节就不行了，红肿得像个球，碰都不敢碰。以为打球伤了膝盖，喷了一瓶半的云南白药，病情愈演愈烈，终于还是去了医院。

对面的医生做了一系列体征检查，中途老杨又发出了几声惨叫，然后是毫无悬念的拍片+抽血，整个流程完了后，医生叹了口气说：“指征不明显，要抽个关节积液送检。”老杨带着悲壮的心情，看着那直径18G的针头从自己的髌骨边长驱直入，又看到自己的淡黄色的关节液从容不迫地填满了10ML的针管，然后这支针管承载着最终诊断的使命被送到了医学检验科。

在老杨等待检验结果的焦灼时刻，且让我们来剖析整个诊断流程：

对突发性的膝关节炎症，首先是划定范围：创伤、感染、肿瘤、风湿免疫类、结晶诱导以及出血性疾病。

其次是明确诱因：老杨发病前有剧烈运动史、聚餐时又饮用了大量啤酒。

再次是体征检查：单侧发病、累及关节<3、无晨僵、急速发病过程均不支持类风湿关节炎；同时无血肿、瘀斑，出血性疾病可能性不大，尚需凝血试验做进一步确认。

影像学：未发现骨折线或骨皮质连线中断，也未发现关节脱位，排除骨折可能。

就在老杨濒临煎熬的时候，抽血检验结果也出来了：类风湿因子（RF）和抗CCP抗体均在参考值之内，不考虑类风湿性关节炎；血小板及凝血四项正常，不考虑出血性疾病；抗链球菌溶血素“O”也是阴性，风湿热排除；白细胞和C反应蛋白轻度增高，证明有炎症的存在，特异性不高。本来医生最为怀疑的是痛风，毕竟老杨烧烤啤酒荤素不忌，属于痛风青睐的高危人群。但是甄别痛风的最关键指标——血尿酸（UA），测值稳稳地在参考范围内，一时医生也没辙了。

但问题的争议就在尿酸！话说这尿酸，本是嘌呤代谢的最终产物，是人体必需清除的废料。然而人体的代谢功能如果出了问题，它排不出去滞留体内，则会导致高尿酸血症。在其含量过高又高度浓缩的时候，则又会形成晶体，晶体没有被碱化一天天长大，在肾脏的被称为尿酸结石，在关节的被称为痛风结石。而最为矛盾的是，但凡结石发作，血中的尿酸含量反而不高，因为都跑去构成结石了，源头就空了。这也就是医生无法通过尿酸测值来判断痛风的具体原因。

那这种情况如何破局呢？不要忘了，我们还给老杨抽了一管关节液，不出意外的话，现在已经在显微镜下了。

尿酸结晶，在关节积液中以尿酸钠形式存在，棕黄色，如同一根根细针，所以痛风发作时其感觉如同万针扎体并不夸张。我们在显微镜下可以看到身体的白细胞与尿酸钠结晶展开殊死的搏斗，白细胞吞了尿酸钠但又无法完全消灭它，针状的尿酸钠刺破白细胞，如同穿透残骸的长矛在视野中游弋。

然而意外还是发生了，显微镜下，我们没有发现尿酸钠结晶。虽然在意料之外，但是在情理之中。因为老杨首次发病就是膝关节，这种情况在痛风患者中很罕见。结石要附着在关节上，必须在血液流速慢的地方，初发患者更应出现指趾关节部位累积，而不应该在血流量丰富的膝关节。

幸运的是我们发现了另一种东西：焦磷酸钙结晶（CPP）。不完全是针状，而是呈斜方体、棒状、长条形在镜下出没，它仍然有可能被白细胞吞噬，仍然有可能侵蚀关节滑膜，仍然有可能让老杨痛不欲生。所以，它有一个响亮的名号：假性痛风。

罪魁祸首找到了，病因也确定了：焦磷酸钙沉积病（CPPD）。医生给老杨开了检查甲状腺功能的申请单。至于为什么要检查甲状腺，请有兴趣的读者自行百度，我预约的版面字数只有1500字，再发挥下去要超出了。