65岁的王大爷突然左侧肢体无力，经家人紧急送医之后，检查结果为急性轻型缺血性脑卒中，对此，医生建议其在发病24小时内进行阿司匹林联合氯吡格雷的“双抗治疗”，疗程为21天。王大爷家属经过了解之后发现，双抗治疗疗程有的患者是21天，有的患者则为30天甚至90天，那么，这些区别在哪里？本文就带您理清脑卒中抗血小板方案。

双抗治疗的关键目标

双抗治疗是指同时使用两种抗血小板药物，利用其不同机制对血小板的聚集形成抑制，从而降低血栓形成的风险。只是血小板同时也是人体止血的关键成分，若过度抑制，可能增加如脑出血等相关风险。因此，治疗时需要根据患者的具体情况选择合适的疗程，从而更合理地平衡“防血栓”与“防出血”。

双抗治疗的不同疗程分析

1.21天疗程

这个疗程是轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作患者治疗的“黄金窗口”。对于没有接受静脉溶栓或者血管内取栓的轻型缺血性脑卒中或者高危短暂性脑缺血发作的患者来说，建议在发病24小时内启动双抗治疗，并持续21天。实施这个方案主要基于医学上的两项关键研究，分别是CHANCE研究与POINT研究，前者结果表明，患者经21天治疗不会显著增加出血的风险，后者研究则表明患者治疗超过21天后，出血的风险会逐渐升高。

因此，21天疗程主要是用于无严重颅内动脉狭窄、无出血高风险（如消化道溃疡）的轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作的患者。

2.30天疗程

对于症状性颅内动脉轻度狭窄（狭窄率为50%～69%）或者颅外动脉狭窄（狭窄率为50%～99%）的轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作的患者，如果同时还合并有高血压、糖尿病等两个或以上危险因素，此时应考虑使用阿司匹林联合替格瑞洛双抗治疗，疗程为30天，之后再转为单药治疗并长期维持。其中替格瑞洛不需要肝脏代谢激活，其出血的风险相比氯吡格雷略低，因此对亚洲人群相对更适合。

但是需要注意，此类患者要严格做好血压或血糖监测，并避免同时使用非甾体抗炎药（如布洛芬），防止增加出血的风险。

3.90天疗程

而如果是症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率为70%～99%）的患者，选择双抗治疗90天则是目前标准方案。而这一策略主要来源于医学上的SAMMPRIS研究，该研究表明，患者通过双抗90天联合强化降压、降脂治疗之后，能够显著降低患者30天内卒中复发的风险，并且相比于持续双抗治疗，长期单药维持的出血风险更低。

因此，90天疗程主要适用于狭窄部位位于颅内大动脉（如颈内动脉颅内段）并且近期没有颅内出血病史的患者。

特殊情况分析

我国有大约30%的人群携带了CYP2C19功能缺失等位基因，而这类患者若使用氯吡格雷，那么不仅会减少药物活性代谢物的生成，抗血小板的效果也会下降。因此对于此类患者，推荐使用替格瑞洛来替代氯吡格雷，而其双抗治疗的疗程依旧为21天。

双抗治疗的主要禁忌

不管双抗治疗的疗程长短，如果患者存在以下情况，均不能选择双抗治疗：其一，存在活动性出血，如近期有颅内出血或消化道溃疡出血等情形；其二，有严重的肝肾功能不全情况，药物代谢障碍可能导致药物毒性增加；其三，患者对阿司匹林或者氯吡格雷过敏，此时患者需选择其他抗血小板药物治疗，如西洛他唑。

双抗治疗的注意事项

患者在进行双抗治疗期间，每天要保持规律的服药，避免药物漏服或者自行停药，同时要对出血情况进行监测，如牙龈出血、黑便等，有这些情况需立即就医。患者还应每1～3个月检查血常规、凝血功能及肝肾功能。

同时患者不能自行调整药物剂量，双抗药物的使用剂量要严格根据医嘱进行，否则可能导致出血的风险增加。用药期间不能同时使用其他抗凝药物，如华法林等，除非是医生明确要求并做好了严密监护。

以上就是脑卒中抗血小板方案的详细分析，在选择双抗治疗疗程时，需要综合患者的卒中类型、基因型、血管狭窄程度以及出血风险等因素进行具体分析，患者也要和医生做好充分沟通，并做好随访，才能最大限度地降低疾病复发的风险，并保障患者的用药安全。