麻醉前评估 如何确保手术安全

当患者躺在手术台上，麻醉医生说出"放松，深呼吸"的那一刻，背后是一套精密如瑞士钟表的评估体系在运转。麻醉前评估被业内称为"手术安全的第一道防线"，它通过多维度健康筛查、个性化风险预判和精准方案制定，将手术风险控制在最低限度。

标准化评估流程

多维病史采集。系统回顾：全面排查高血压、冠心病、心律失常、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基础疾病。用药史：详细记录处方药、非处方药、保健品及中药使用情况，例如长期服用阿司匹林需评估出血风险。麻醉史：重点追溯既往麻醉不良事件，如恶性高热、术后谵妄或认知功能障碍，为麻醉方案调整提供关键依据。家族史：关注遗传性麻醉风险疾病，如假性胆碱酯酶缺乏症、恶性高热家族史等，必要时需进行基因筛查。

精准体格检查。气道评估：采用Mallampati分级（Ⅰ-Ⅳ级评估咽腔暴露程度）、甲颏距离测量（正常≥6.5cm）、颈椎活动度检查（屈颈≥80°、伸颈≥35°）等综合判断气道难度，预测插管风险。心肺听诊：需识别病理性杂音、肺底湿啰音、哮鸣音等异常体征。神经系统筛查：通过简易精神状态检查（MMSE）评估认知功能，测试肌力、肌张力及病理征排查中枢及周围神经病变，避免术中神经损伤风险。

分层辅助检查。常规项目：血常规、凝血功能、心电图、胸片。高龄或复杂病例需加做超声心动图、肺功能检查。

特殊人群管理要点

老年患者（≥65岁）。采用MoCA量表筛查轻度认知障碍，重点关注认知功能储备评估和脆弱性评分（如ASA分级≥Ⅲ级、Charlson并发症指数），预测术后并发症风险。药物代谢动力学调整：根据肝功能Child-Pugh分级或估算肾小球滤过率（eGFR）调整药物剂量，如肝功能不全时减少丙泊酚用量，肾功能衰竭患者避免使用主要经肾排泄的肌松药。术后谵妄预防策略：包括优化镇痛方案、维持术中脑氧饱和度、早期活动及环境干预等。

儿科患者。精确体重测量：采用长度-体重曲线或电子秤精准测量，婴幼儿需脱去衣物后称重，误差需控制在±100g以内，为药物剂量计算提供基准。父母沟通：采用术前访视绘本、允许父母陪伴诱导麻醉等方式缓解分离焦虑，同时明确告知禁食禁饮时间及麻醉风险。先天性异常筛查：重点排查气道畸形、先天性心脏病、代谢性疾病等。

孕产妇。胎儿监护指征把握：妊娠≥24周需持续胎心监护，关注基线变异及减速类型，出现晚期减速提示胎盘功能不全，需紧急干预。反流误吸预防：采用快速序贯诱导技术（预给氧、压迫环状软骨、使用罗库溴铵快速插管），降低妊娠子宫压迫导致的胃食管反流风险。椎管内麻醉优先原则：在无血小板减少、凝血功能障碍等禁忌证的情况下，优先选择硬膜外或腰硬联合麻醉，减少全身麻醉对胎儿的药物暴露。

术前准备清单

禁食指南：严格执行术前禁食标准——清饮料（如水、不含果肉的果汁）≤2小时，母乳≤4小时，配方奶/牛奶≤6小时，固体食物≤8小时，降低反流误吸风险。

慢性用药调整方案：抗高血压药需持续服用至术晨；降糖药如二甲双胍，术前停用48小时；抗凝药如华法林，术前5天停用。

戒烟戒酒时间窗建议：至少术前4周戒烟（可降低肺部并发症风险50%）；术前72小时戒酒，减少肝脏代谢酶诱导效应。

临床实践启示

现代麻醉前评估已发展为多学科协作的系统工程，需麻醉科、外科、内科、影像科等团队联合参与，建议患者术前做好准备：

提前整理完整的医疗资料：包括既往住院病历、门诊检查报告、药物过敏史卡片及疫苗接种记录。

如实告知所有用药史：包括近1个月服用的处方药、非处方药、保健品及中药，避免遗漏潜在风险因素。

配合完成必要的术前检查：按医嘱完成实验室检查，如凝血功能、肝肾功能；影像学检查如胸部CT；功能评估如心肺运动试验。

与麻醉医生充分沟通：明确告知既往麻醉体验、本次手术顾虑、特殊偏好，共同制定个性化麻醉方案。

随着加速术后康复理念的普及，麻醉前评估正从单纯的风险评估向围术期健康管理转变。通过标准化评估与个性化方案的有机结合，当代麻醉科医师能够为每位手术患者铸造坚实的安全基石。