病历书写之心内科主要诊断与主要手术选择

在医疗工作中，病历书写是至关重要的一环，而心内科的主要诊断与主要手术选择更是其中的关键部分。接下来，让我们一同深入了解相关要点。

Q：心内科常见主要诊断都有哪些呢？

A：常见的主要有六大模块：急性心肌梗死、心绞痛、快/慢心律失常、心力衰竭、肺栓塞、高血压。

Q：冠状动脉粥样硬化是病因，那么主要诊断是不是该写它呀？

A：不！关于主要诊断，应尽量避免选择冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。通常情况下，冠心病患者住院多因急性心血管事件，如心绞痛、急性心肌梗死，且对健康危害最大。因此，主要诊断必然是这类急性心血管事件。类推心律失常，也应选择具体类型作为主要诊断。

Q：DRG时代首页填写最重要的项目是什么呢？

A：在DRG入组及权重计算中，首页的主要手术信息起着关键作用。以心内科手术为例，做了支架植入手术的患者，其权重比不做支架的患者要高很多；放了起搏器的也比不放起搏器的权重高很多。所以，在填写首页时，手术操作信息的准确填写至关重要，千万不能遗漏。

Q：同时做了冠脉支架、球囊扩张、血栓抽吸、冠脉旋磨、冠脉内溶栓等手术的病历，应选择哪个作为主要手术呢？

A：在DRG 2.0体系中，FM49组涵盖了其他经皮心血管治疗，具体包括经皮冠状动脉球囊/药物球囊扩张成形术、经皮冠状动脉血栓抽吸术、经皮冠状动脉旋磨术、冠状动脉内血栓溶解药输注等，该组的权重为4.6197，高于FM39组经皮冠状动脉支架植入术（权重4.2437）。因此，按照医保清单上报要求，我们应选择权重最高的手术作为主要手术。不过，在省绩效平台填报时，仍可继续选择冠状动脉支架植入术作为主要手术。

Q：医保DRG 2.0版中，除颤器和起搏器植入/置换术的入组注意事项是什么？

A：除颤器和起搏器的植入/置换术主要涉及以下几个入组范围：FK29组为伴急性心肌梗死/心衰/休克的心脏除颤器及心室同步（权重不稳定组）；FK39组（权重22.4000）为不伴急性心肌梗死/心衰/休克的心脏除颤器及心室同步；FK49组为永久性起搏器植入/置换（权重9.2966）。由此可见，除了要根据客观实际情况选择除颤器/起搏器的具体类型外，主要诊断是否为心肌梗死/心衰/休克，对权重的影响也非常大，因此在选择时必须谨慎。

Q：肺栓塞患者做了导管下吸栓和导管下肺动脉球囊扩张，主要手术选哪个呢？

A：导管下肺动脉血栓抽吸术，编码为39.7900×030，入组FM29经皮大血管常规手术，权重为17.623。然而，这一权重与患者实际花费差距较大，在实际操作中一般会采用项目付费方式。肺动脉球囊扩张成形术编码为39.5000×015，入组FM49其他经皮心血管治疗，权重为4.6197，虽然该权重与患者实际花费较为接近，但按照技术难度最大、耗费医疗精力最多的原则，并结合直接针对肺动脉血栓的治疗方式，应选择导管下肺动脉血栓抽吸术作为主要手术。

首页主要诊断和主要手术的选择其实并不复杂。简单来说，主要诊断就是患者主要治疗的疾病，而主要手术则是花费最大、技术难度最高的手术。在客观实际的基础上，DRG侧重花费，绩效考核侧重技术难度，大家根据具体情况选择即可。