手术禁区与功能守护 功能区脑胶质瘤是如何治疗的

小刘是一名公务员，24年4月的某一天，对他来说是平常的一天。他早上刚来到办公室，突然觉得左手发麻，随即右手不自主地抽动，最终全身抽动，晕了过去。当他被同事火速送到医院做了头部检查后，一个“噩耗”向他袭来。他被确诊为额叶脑胶质瘤。肿瘤的位置非常不理想，恰好长在了负责他说话的语言功能区。负责接诊的医生此时告诉小刘，手术难度极高，切除肿瘤的同时，他可能会丧失说话的能力；如果不切除肿瘤，肿瘤很快会恶化，威胁他的生命。这对于小刘和他的家人来说犹如五雷轰顶，一时间不知何去何从。那么，像小刘这样的功能区脑胶质瘤患者是如何治疗的？本文将为您详细讲解。

一、生命的奇迹

随后，小刘来到了北京天坛医院，在这里，他遇到了“生命的奇迹”。在天坛医院，小刘的接诊医生告诉他，肿瘤长在了手术“禁区”，切除肿瘤的同时极有可能损伤他的语言功能，严重的情况是术后他再也无法说话了。幸运的是，有一种新的手术技术——唤醒手术。在清醒的状态下进行手术，从而可以最大程度地判断他语言功能的受影响情况，以便更可靠地保护他的语言功能，同时也更彻底地切除他的肿瘤。随后被安排入院治疗的小刘，在入院后第3天接受了唤醒手术。手术后奇迹发生了。小刘的肿瘤不仅切除成功了，他的语言功能没有受到丝毫的影响。最终康复出院了。

二、什么是唤醒手术

（一）突破手术禁区，有效保护功能

术中唤醒技术配合功能监测起初是06年由美国引入国内的手术技术。其优势在于允许术者对患者的功能状态（如感觉、运动、语言、计算等）进行实时评估。利用皮层/皮层下电刺激技术，还可在切除肿瘤前，对肿瘤及其周围是否存在重要的功能皮质实施监测，就犹如工兵扫雷一般。所标记的功能结构，可以在切除肿瘤的过程中提示术者需要避开的关键区域，从而更好地保护患者脑功能。

唤醒手术配合皮层/皮层下电刺激技术的主要技术难点在于其要求多学科人员共同配合。这主要依赖于麻醉医生、电生理医生、神经心理医生、手术护士以及神经外科医生之间的默契配合。

此外，要想更好地监测并保护功能，术中的功能保护任务与患者的良好配合也是关键。由于术中患者会随着清醒时间的不断延长而产生疲惫，从而导致配合度下降，甚至出现无法配合的情况。因此，对于术中的功能监测任务，就要求其快速性和可靠性。

近年来，在各个功能任务的监测方面，也有了较为明显的进步。

在感觉运动方面，以往术者更多关注的是皮质（脑表面）的功能监测，常忽略皮层下的纤维监测。但通过回顾性研究，医生们发现，有一类特殊位置的肿瘤与纤维束关系密切，非常接近，以传统的监测和保护策略不能有效地保护其功能，因此提出了运动拓扑网络损伤机制，并依据此机制进行了新的运动区功能恢复分型。同时针对每一个亚型，提出了相应的功能监测、手术切除以及术后康复策略，更好地保护患者功能，更安全地全切肿瘤。

在语言功能方面，以前仅能够监测患者的汉语功能，监测的任务也相对单一，但随着掌握双语以及多语种患者的数量增多，对语言功能保护的要求也逐步提高。在这一前提下，医生们对多语种功能监测任务也进行了开发，目前已经能够实现对英语、德语、日语、法语等多种语言进行功能监测。此外，医生们还发现了多语种语言分布的“进化”机制，在保证患者监测有效率的同时提高患者术中的舒适度、缩短监测时间，从而更好地保护患者的语言功能。

尽管唤醒手术配合皮层/皮层下电刺激能够更有效地保护患者的重要脑功能，然而并不是所有的患者都会像小刘那样幸运。有不到10%的患者还是会出现术后的功能障碍，甚至有将近30%~40%的患者在术后出现过一过性的功能障碍。而如何快速地康复，又成了摆在神经外科医生面前的又一难题。

（二）“破茧重生”——经颅磁刺激技术

经颅磁刺激（TMS）技术是1985年由英国的Barker教授发明的，它利用的是法拉第电磁感应定律，通过改变脑内磁场产生对应的电流，从而模拟直接皮层刺激，引起大脑神经元产生神经电活动。

在神经内科疾病和精神疾病中，TMS已经广泛应用于治疗，且形成了临床指南和专家共识。但是，在神经外科疾病中，TMS还没有广泛应用于功能康复。其主要原因在于：与神经内科最常见的疾病——脑卒中相比，脑胶质瘤具有其更为独特的疾病进展过程。脑卒中是一种急性进展性疾病，患者运动恢复主要靠残余的皮层，脑可塑性帮助其恢复有限；脑胶质瘤，特别是较低级别的胶质瘤，是一种相对缓慢的进展性疾病。在胶质瘤生长的过程中，皮层受损的同时，病灶周围、同侧半球远隔病灶处以及对侧镜像区的皮层有充足的时间发生可塑性改变，以代偿受损的功能。因此，手术切除肿瘤，相当于对病灶周围已经参与了代偿功能的皮层进行“二次影响”，而术后脑功能实际是靠大脑的二次可塑性恢复的。因此，先前在卒中等疾病中已经明确的刺激靶点、刺激参数及治疗策略，不完全适用于脑胶质瘤患者。

但是，随着近年来针对脑胶质瘤功能康复的不断深入，对术后运动及语言的功能康复靶点和策略也在不断地被发现和实践。目前已有明确的针对运动和语言的康复靶点和康复策略。但还有更多的脑功能康复靶点需要被不断地发掘与验证。

总结

对于累及重要功能区的脑胶质瘤而言，其已不再是手术“禁区”，通过先进的唤醒手术技术，医生们能够很好地实现既保护功能又彻底切除肿瘤的目的。配合术后的TMS康复，患者的脑功能能够得到更好的保护。