ALT持续正常或波动对于抗病毒治疗的指导作用

在慢性乙型肝炎（CHB）的管理中，谷丙转氨酶（ALT）长期被视为肝脏炎症的“晴雨表”。ALT是CHB患者肝脏炎症活动的核心指标，传统认为“ALT正常即无需治疗”，然而近年研究发现，ALT持续正常或波动并非“安全信号”，反而可能隐藏着肝脏隐匿性损伤和疾病进展风险。本文通过系统阐述ALT正常或波动患者的ALT局限性、抗病毒治疗决策逻辑等，为优化CHB管理提供参考。

ALT正常≠肝脏健康

ALT的局限性

ALT是反映肝细胞损伤的敏感指标，但其水平与肝脏炎症、纤维化程度并非完全平行。研究数据显示，在ALT正常范围内（男性9～50 U/L，女性7～40 U/L）的CHB患者中，仍有相当比例存在显著肝组织学病变。在ALT持续正常的CHB患者中，有30%～50%存在显著肝组织炎症（G≥2）或纤维化（S≥2），甚至隐匿进展为肝硬化。例如，一位ALT长期在30～40 U/L波动的男性患者，虽未达到传统治疗阈值（2×ULN），但肝活检显示其存在G3级炎症和S3级纤维化。ALT正常仅代表肝细胞损伤未达到“爆发阈值”，但无法排除肝脏持续存在的低水平炎症和纤维化。

ALT波动的潜在风险

ALT“忽高忽低”的波动（如45 U/L→38 U/L→52 U/L）可能反映免疫系统对HBV的间歇性清除活动，是隐匿性肝炎的表现。炎症活动期，肝细胞受损释放ALT，数值升高。炎症缓解期，肝细胞修复，ALT回落至正常或接近正常。如HBeAg阳性患者ALT短暂升高后迅速回落，但肝组织仍存在持续损伤，长期波动会导致肝细胞在“损伤-修复”中逐渐纤维化，增加肝硬化和肝癌风险。因此，动态监测ALT水平变化比单次检测更具临床价值，可避免因单次正常结果而漏诊隐匿性肝病。

抗病毒治疗决策指导

治疗指征的扩展

国际指南曾以ALT≥2×ULN作为启动抗病毒治疗的核心标准，这一阈值可能低估疾病进展风险，漏诊大量需治疗患者。《慢性乙型肝炎防治指南（2022版）》将ALT治疗阈值下调至男性30 U/L、女性19 U/L，并强调年龄、HBeAg状态、HBV DNA水平及肝组织病理结果的综合评估。如年龄＞30岁、有肝硬化或肝癌家族史的ALT正常患者，即使未达传统阈值，也建议启动治疗。

治疗人群识别与评估

首先，在ALT正常的CHB患者中，年龄越大，肝组织病理改变的概率越高。其次，HBeAg阴性患者即使ALT正常，也可能处于免疫清除期，需结合HBV DNA水平进行评估。再次，低水平HBV DNA的患者仍可能存在显著肝组织损伤，需结合其他指标综合评估。此外，HBsAg定量（免疫耐受期HBsAg>10⁵ IU/mL，而免疫清除期<10⁴ IU/mL）、HBV RNA及新型生物标志物可更精准地反映病毒复制状态和免疫活动，以指导治疗决策。最后，FibroScan检测LSM≥8.0 kPa提示显著纤维化，APRI评分≥1.5或FIB-4指数>3.25也可辅助判断肝纤维化程度；若肝活检证实G≥2或S≥2，或LSM≥9.0 kPa或APRI≥1.5合并代谢相关脂肪性肝病且ALT持续波动，则应优先启动治疗。另外，需重点识别高危人群（如年龄>30岁、HBeAg阳性、HBV DNA>2×10⁶ IU/mL，或有肝硬化家族史、血小板计数<150×10⁹/L）。

抗病毒治疗获益

韩国前瞻性研究表明，早期启动治疗可延缓疾病进展，核苷（酸）类似物治疗3年后，HBV DNA阴转率可显著提高，患者的肝硬度值下降明显，ALT复常率与治疗前ALT水平无关，但复常时间越早（如第6个月），肝癌风险越低，持续ALT正常与肝脂肪变性程度降低、肝炎活动减轻及肝硬化逆转显著相关。

综上所述，ALT持续正常或波动不能作为排除抗病毒治疗的唯一依据。ALT正常或波动患者的治疗决策需突破对单一指标的依赖，应综合评估患者的年龄、家族史、HBeAg状态、HBV DNA水平和无创检测结果，结合病毒学、免疫学及影像学证据，精准识别高风险人群，及时启动抗病毒治疗，以实现早期干预，降低终末期肝病风险。