降压药物选择技巧

目前，我国高血压患者达到了2.49亿，并成为心脑血管疾病的重要危险因素。然而，高血压控制率不到20%，且临床治疗中存在一定的不合理用药。降压药根据药理作用可分为以下几类：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、α受体阻滞剂等。根据患者的临床特征选择合适的降压药物对于精准降压具有重要意义。

单纯收缩期高血压（ISH）

ISH定义为诊室收缩压大于等于140mmHg且舒张压小于90mmHg，多与动脉硬化或血管弹性变差有关，是老年高血压患者最常见类型，容易导致脑出血、心力衰竭等严重靶器官损害。ISH患者多数为“低肾素”“盐敏感”和“动脉硬化”相关高血压，降压治疗首选“地平”类药物，若血压不达标可联合使用其他类型药物。

单纯舒张期高血压（IDH）

IDH定义为收缩压小于140mmHg而舒张压大于等于90mmHg，是中青年高血压患者最常见的类型，与工作压力大、精神紧张、肥胖、吸烟饮酒等不良生活方式有关，进而导致交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。IDH患者可首选“沙坦”或“普利”类降压药，若伴随心率增快可联合使用β受体阻滞剂，但需注意其对男性性功能的影响，必要时可更换为新一代的β受体阻滞剂奈必洛尔降压。

合并高尿酸血症患者

研究显示，在ARB类降压药物中，氯沙坦可减少尿酸在肾小管中的重吸收，具有较强的促进尿酸排泄作用，适用于高血压伴高尿酸血症的患者。另外，阿利沙坦酯也具有一定的降尿酸作用。对于高尿酸血症患者尽量避免使用利尿剂类的降压药物，如噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）。

合并心脏病患者

常见的心脏病主要包括心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心肌病等，若合并高血压可优先使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂，前者可改善心肌重构，后者可降低心肌耗氧，并降低心血管事件风险。对于伴随心绞痛的患者，可联合使用长效CCB类药物。对于合并心衰的患者还可以使用利尿剂改善临床症状，同时使用螺内酯改善心衰患者预后，但需警惕高钾血症的风险。

合并肾脏疾病

对于慢性肾脏病患者使用ACEI/ARB/ARNI类药物可有效延缓肾功能恶化，降低蛋白尿，可作为首选。但是，对于使用后肌酐快速升高超过30%的患者则需要重新进行评估。合并单侧肾动脉狭窄的患者也可使用上述药物，但是对于双侧肾动脉狭窄则禁止使用。对于血透患者可优先使用β受体阻滞剂和CCB类药物，腹膜透析患者上述类型药物均可使用，但要注意低血压风险。对于肾移植术后患者前三个月不建议使用ACEI/ARB/ARNI类药物。

妊娠期高血压疾病（HDP）

HDP包括妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压伴发子痫前期等，其可增加胎盘早剥、弥散性血管内凝血等严重并发症，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因之一。HDP常用的口服降压药有拉贝洛尔、硝苯地平和甲基多巴，常用的静脉降压药有拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油等。HDP禁用ACEI/ARB/ARNI类药物，其可导致胎儿畸形和新生儿肾衰竭。

无论何种类型的高血压，都要在生活方式干预的基础上进行药物治疗，并遵循小剂量、长效、联合、个体化等原则。同时，定期监测血压、血糖、肝肾功能、电解质、心电图、心脏彩超等指标，根据病情及时调整用药方案，从而实现血压的长期稳定，避免靶器官损害。