病理医师带您科学解读肺结节

随着人们对健康需求和生活质量的提高，以及低剂量螺旋CT的普及，肺结节的检出率明显上升。当体检报告上出现“肺结节”三个字时，很多人会瞬间联想到“肺癌”，甚至陷入恐慌。肺结节就是肺癌吗？今天，广东省人民医院南海医院病理科余洁副主任医师带你一起，通过显微镜下的细胞密码解读，重新认识这个常被误解的“肺部小疙瘩”。

什么是肺结节

肺结节在肺部影像表现为直径≤3厘米的局灶性、类圆形、密度增高的阴影。可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液，简而言之，就是肺部出现的“小疙瘩”。肺结节是影像学上的描述性名词，指的是病灶的大小，而不是病灶的性质。

病理科视角：肺结节的“终极审判台”

肺结节并不一定是肺癌早期症状，也有可能是良性病变。肺结节包括良性结节和恶性结节，比如炎症性反应会导致良性肺结节，肿大的淋巴结及肺部良性肿瘤在影像学检查中也会表现为良性肺结节，大部分患者出现肺结节都属于良性病变。当临床医生通过CT发现肺结节后，若怀疑有恶性风险，往往会通过穿刺活检或手术切除的方式，来获取组织标本并送检病理科。这些米粒大小的组织，正是病理诊断的“关键物证”。

病理医生通过初筛（HE染色）、深挖（特殊染色、免疫组化检测）、溯源（基因检测）等方式来辨别肺结节的真实面目。

数据显示，约70%送检的肺结节病理标本最终诊断为良性，其中近半数为炎性病变。

在显微镜下，我们常见的良性结节主要分为以下几类：

炎性假瘤：位于肺实质内，界限清楚的炎性增生性病变，由各种慢性炎细胞、泡沫细胞及成纤维细胞和胶原纤维等构成的炎性团块。 02 特殊感染性病变：结核分枝杆菌或隐球菌感染后，免疫细胞包裹病原体形成的慢性肉芽肿性炎。

先天性发育异常：肺先天发育畸形导致的肺隔离症，表现为有胸膜包裹的结节。

肺结节病：由类上皮细胞构成的非干酪样坏死性肉芽肿性疾病，可单独或同时累及肺和肺门淋巴结。

肺错构瘤：肺内正常组织在发育过程中排列组合错误，被其他间叶组织如软骨、脂肪、结缔组织和平滑肌围绕形成。

良性肿瘤：如肺乳头状腺瘤、硬化性肺细胞瘤等，影像学上常显示孤立的、境界清楚的肿块。

其他病变：环境刺激导致的矽肺结节或机化性肺炎形成的肺内毛玻璃影、小结节阴影。

不同类型的良性肺结节会展现出独特的“生命密码”，例如结核结节中央的干酪样坏死，抗酸染色中出现的红色细杆状结核杆菌。虽然肺结节恶性检出率低，但某些特征需要提高警惕：影像学上的形态异常（不规则、分叶状、毛刺状）及混杂密度（混合磨玻璃结节），结节的大小（越大越危险，＞15毫米）、生物学上的生长速度（短时间内快速生长），患者高危因素（吸烟史、年龄＞40岁、职业暴露）及家族肺癌遗传史等。

肺结节发展成肺癌一般会经历四个阶段

非典型腺瘤样增生（AAH），通常是单发、直径≤0.5cm，轻至中度非典型的II型肺泡上皮细胞或Clara细胞沿着肺泡壁或呼吸性细支气管局灶增生。

原位腺癌（AIS），直径≤3cm，肿瘤沿肺泡结构生长（单纯贴壁生长）不伴淋巴血管侵犯，不伴远处转移，无间质、脉管、肺泡腔、胸膜侵犯，无肿瘤性坏死，无浸润成分。

微浸润腺癌（MIA），单发，直径≤3cm，局限性腺癌，肿瘤细胞以贴壁生长为主，伴有≤0.5cm的浸润灶，不伴淋巴血管侵犯，不伴远处转移，无肿瘤性坏死，无气道播散现象。

浸润性非粘液性腺癌（IAC），浸润性生长，可侵犯周围组织，血供丰富，生长迅速，可转移至淋巴结及其他组织器官。

各种不同组织学类型预后怎么样？

AAH和AIS均为癌前病变。若完整切除，两者的无病生存率均达100%。MIA若完整切除，无病生存率达100%。但若浸润灶显示低分化肿瘤成分（如实体型或微乳头型腺癌），或者存在巨细胞和梭形细胞成分但不符合多形性癌的标准，MIA患者是否仍有100%的无病生存率有待确定。

对于手术切除标本，病理诊断以半定量的方式评估每种结构模式的比例，并以5～10%的增量记录，总计100%。IAC的主要组织学类型与预后相关：贴壁型为主，预后最好；腺泡型和乳头型为主，预后中等；实体型和微乳头型为主，预后最差。

发现肺结节，科学应对三步走

1.不必恐慌，但需重视即使初次发现，也无需过度焦虑，医生会根据结节大小、形态等特征评估风险。

2.动态监测是关键低危结节：＜6毫米，每1-2年复查CT；6-8毫米，6-12个月复查。中高危结节：3-6个月复查CT，观察是否增大；适当抗感染治疗后复查结节是否消失。

3.精准干预若复查发现结节增大或实性成分增加，建议行胸腔镜微创手术。

给肺结节患者的病理科备忘录

1.理解病理诊断局限性，“金标准”≠绝对真理

活检标本可能因穿刺取样误差漏诊（如穿刺到结节边缘炎性区）从而需要多次活检；建议多学科会诊，结合影像、临床、病理等综合诊断。

2.分子病理时代的“新武器”：为患者提供更优诊疗决策

分子标志物检测可辅助鉴别良恶性，还可为靶向治疗提供指导，预测免疫治疗的疗效，以及评估预后和复发风险等。肺结节是肺部发出的“健康信号”，而非“死亡通牒”。作为病理医生，我们每日与这些“小疙瘩”对话，深知多数结节只是生命长河中的一朵浪花。保持理性认知，定期随访监测，积极应对，才是对自己最负责的选择。