妊娠合并成熟畸胎瘤导致输卵管扭转一例

临床资料

患者，27岁，C2P1，2021年剖宫产一足月活婴，现体健。以“孕17+周，间断右下腹痛5天，加重半天”为主诉，于2024-12-17入院。月经、婚育史无特殊，无肿瘤家族史。患者末次月经2024-8-16，于孕2月（2024-10-15）于当地医院行超声提示宫内早孕伴宫腔积液（血）可能性大，双侧附件区囊性包块，右侧附件区可见大小约9.3×5.8cm的无回声区，边界清，透声好，其内可见分隔（两个融合），CDFI：显示周边及内部未见明显血流信号，左附件区可见大小约2.6×3.0无回声区，边界清，透声好，CDFI：显示周边及内部未见明显血流信号。未行肿瘤标志物检测。于2024-12-12出现右下腹痛，无恶性呕吐，无腹泻发热，自行揉腹后腹痛缓解。2024-12-17再次出现右下腹痛，呈持续性绞痛，伴恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，大便2次，为黄色软便，便后腹痛稍缓解，后腹痛持续加重，就诊于我院，行超声检查：右腹可见一囊性包块，大小约94×68×56mm，边界清，内可见带状分隔及大小约21×13mm高回声团，周边似可见小卵泡回声。包块后方可见一范围约23×19mm中等回声团，内似可见旋转征象，CDFI：右腹囊性包块后方中等回声团内可见环状彩色血流信号。门诊以“妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转”收入院。

入院后查体右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张。完善相关化验检查，白细胞 4.4×109、L，NE% 79.2%，HGB 114g/L，CRP 2.15；CA125 14.88U/ml，CA199 14.25U/ml，AFP 41.59ng/ml，CEA 1.37ng/ml，NSE 8.25ng/ml。因可疑“妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转”行急诊开腹探查术。术中探查：未见腹水，子宫如孕4+月，右卵巢见一大小9cm×7cm×5cm肿物，表面光滑，呈囊实性。右侧输卵管增粗，水肿，扭转360度，表面呈紫黑色。离体标本：切开内含清亮液体，壁厚约0.1cm，内壁光滑，局部见灰黄质中区域，大小约2.0cm×1.5cm×0.8cm，内含油脂及毛发样物。术后病理回报：（右卵巢）囊实性成熟型畸胎瘤，见神经胶质成分。患者术后恢复良好，于2024-12-22出院。

讨论

在大多数情况下，妊娠期间发现的附件肿瘤是良性的，持续性附件肿瘤大于5cm通常是成熟型畸胎瘤。成熟型畸胎瘤是最常见生殖细胞肿瘤，是妊娠期发生率最高的病理性肿瘤。这种疾病病通常是无症状的，主要表现为盆腔肿块，四分之一患者是偶然发现的。当临近组织和器官受到压力，或自身出现扭转、破裂、恶性病变等，会出现一些非特异性临床表现，包块腹部或背部疼痛，便秘，腹胀和泌尿系统等症状，这些非特异性症状在正常妊娠期中普遍存在，因而常被忽视。少数患者合并肿瘤破裂、蒂扭转等急腹症可表现出急性腹痛的症状。

临床上对于成熟畸胎瘤筛查包括超声核磁及肿瘤标志物，超声检查是妊娠期评估卵巢肿瘤的常用方法，超声评估有困难时，核磁更有助于判断卵巢肿瘤的性质，同时可用于术前评估肿瘤侵袭范围、分期，评估腹膜、盆腔淋巴结及肿瘤与周围组织的关系等，用以指导和决策治疗方案。本例患者肿瘤标志物中，除AFP轻度升高外，CA125、CA199、CEA、NSE等均正常范围，而孕妇AFP在妊娠早、中期逐渐增加，在妊娠28-32周达到相对稳定。需要连续监测、随访。

因妊娠的特殊性，双合诊查体、超声诊断比较困难，肿瘤标志物判定肿物良恶性意义不大，妊娠期诊断及治疗策略的选择比较复杂。如果妊娠期出现畸胎瘤蒂扭转、包膜破裂、怀疑恶性肿瘤时，应积极行手术治疗。当直径大小超过6-8cm时，扭转风险会增加。已证明，在没有手术指征的情况下，建议在分娩后行手术治疗。如果需要在妊娠期间进行计划性手术，最佳时期16-20周。建议即使肿瘤直径大小超过6cm，在无症状肿瘤持续过程中避免手术，因为在24周后行手术治疗，早产的威胁会增加4倍，妊娠晚期增加10倍。

   目前对于妊娠期肿瘤的治疗与监测，尚无明确建议。因妊娠特殊性，孕期肿瘤诊断困难，排除恶性肿瘤效率低。重视孕前检查，提高孕期监测卵巢肿瘤的水平，及时发现，避免在妊娠期及产褥期出现不良后果。