333提到血栓，人们首先想到的往往是心肌梗死、脑梗死等“大名鼎鼎”的“死神”。但是，却常常忽略了隐藏在静脉系统里的另一个“沉默杀手”——静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。它发病时可能会悄无声息，但是已经成为仅次于心肌梗死、卒中之后的世界第三大循环系统致死性疾病。据最新统计，全世界每年有近一千万人会遭受VTE的困扰，其中大部分发生在住院期间或者出院后的三个月内。因此，从2021年到2025年，国家卫健委一直把提高静脉血栓规范预防率作为医疗质量安全改进的主要目标。
但是临床实践中经常会出现这样的情形，同样的手术，有的病人平安无事，有的病人却突然发生致命的肺栓塞。同样的抗凝药，有的人效果好，有的人却会出现大出血。答案可能存在于我们的基因里。本文主要研究用基因检测这把钥匙，提前了解自己的血管健康密码，从而实现从治疗为主到预防为主的转变。
一、遗传性易栓症：中国人要特别警惕的“与众不同”
静脉血栓形成经典理论认为它要具备“Virchow三要素”，即血管壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态。虽然手术、外伤、久坐不动或者妊娠/产褥期等环境诱因都会明显增加血栓的风险，但是有研究显示，大约六成的血栓易感性差异是由遗传因素引起的。
用一个比喻来说，每个人血管里都有一个凝血和抗凝的平衡系统。正常情况下系统运行良好，但是携带某些基因突变的人（遗传性易栓症患者）的血液一直处于高凝状态，一遇到手术、长途飞行或者怀孕这些诱因，就会立即发生血栓。
这里有一个关键点，中国人和欧美人的“血栓基因”不一样。欧美白种人常见的易栓症基因突变有凝血因子V Leiden突变、凝血酶原基因G20210A突变等。而在中国人中，这些突变是非常少见的。我们更应该注意的是抗凝蛋白的缺陷，主要是抗凝血酶（AT）、蛋白C（PC）和蛋白S（PS）的基因缺陷。这就意味着对于中国的患者来说，基因检测要“量体裁衣”，主要检测与抗凝蛋白有关的基因突变，而不能照搬欧美常用的突变位点，否则很容易出现漏诊的情况。
二、关键时刻，静脉血栓基因检测如何守护生命？
1.妇产科：守护母婴平安的“红绿灯”
对于女性朋友来说，怀孕本身就是一种特殊的“高凝状态”，如果本身就存在遗传性易栓症，那么孕期发生血栓的风险就会比普通女性高出4～5倍。易栓症不单会危及母亲的生命安全（肺栓塞等），而且还会成为不良妊娠结果的“幕后黑手”。胎盘内的微小血管被血栓阻塞的时候，会造成胎儿供血供氧受阻，从而造成反复流产、胎儿生长受限、子痫前期（妊高症）或者胎盘早剥等后果。
这位32岁女性曾发生过两次不明原因自然流产，还有一次是胎儿生长受限。再次怀孕之前，她做了全面的易栓症基因检测。结果表明，她携带的蛋白S（PROS1）基因复合杂合突变，在中国人群中比较常见。确认怀孕后，医生给她制订了个性化的预防方案，从孕早期开始使用预防剂量的低分子肝素，密切观察。最后她足月时顺利产下了一个健康宝宝，整个孕期没有出现过血栓。该案例很好地体现了基因检测能够给一个家庭带来希望，避免悲剧的发生。
2.骨科与外科：围手术期的“安全锁”
骨科大手术（关节置换术等）属于静脉血栓高危期。由于术后卧床造成的血流缓慢，组织损伤时会启动凝血系统。根据术前的基因检测结果，可以将患者分为高危组和普通组。对携带有高危基因突变的病人采取积极的预防措施，延长抗凝药物使用时间，使用更强的药物等，防止术后猝死于肺栓塞。
一58岁男性病人严重骨关节炎拟行人工全膝关节置换术。术前主动做静脉血栓基因检测，因为他的一个叔叔死于类似的手术后肺栓塞。基因检测结果表明，他有抗凝血酶（SERPINC1）基因的杂合突变，是血栓高危人群。得知此情况之后，骨科、血管科医生给患者制定了加强预防的方案，即在术后使用治疗剂量而不是预防剂量的低分子肝素，并且把抗凝时间从常规的1个月延长到3个月。术后恢复期他安然无恙。该案例说明了对有家族史或者计划做高危手术者进行基因筛查，是保证手术安全的重要一步。
三、药物基因组学：让用药从“试错”走向“精准”
易栓症基因检测是预防血栓的“地图”，药物基因组学检测就是治疗血栓的“导航仪”。传统的药物治疗采用的是“千人一方”的原则，这就造成了无效治疗或者药物中毒。通过检测药物代谢酶的基因多态性来达到“量体裁衣”的精准用药目的。
1.华法林：从“走钢丝”到“精准落地”
华法林是临床使用最广泛的口服抗凝药，但是它也被认为是最难驾驭的药物之一。其治疗窗非常狭窄，剂量个体差异大，过量会引起出血（如脑出血），不足则不能抗凝。CYP2C9基因参与华法林代谢。部分人群携带突变基因，使代谢酶活性降低（慢代谢型），药物在体内蓄积，容易引起出血。VKORC1基因是华法林的靶点。基因多态性决定着人体对于华法林的敏感程度。约有30%的人属于华法林敏感人群，即需要极低剂量。检测这两个基因，结合患者的身高体重，医生就可以用算法公式准确预测患者初始剂量，避免漫长的国际标准化比值（INR）调整期。
2. 氯吡格雷：警惕“沉默的抵抗”
氯吡格雷（波立维）常用于预防动脉血栓（支架术后），但是也用于静脉血栓治疗或者预防。氯吡格雷属于“前体药物”，它本身并无活性，只有在肝脏内CYP2C19酶的作用下才会被活化。大约有30%的人类是该功能缺失等位基因的携带者。这就意味着，他们服用的氯吡格雷不能被有效转化，药物在体内形同虚设，患者很容易发生支架内血栓或者血栓复发。通过基因检测发现患者氯吡格雷抵抗后，医生可以立即更换为替格瑞洛或者普拉格雷这些不需要依赖该酶代谢的新型抗血小板药物，在抗凝方案上进行药物组合的调整。
四、谁需要这份“终身说明书”？
基因是终身不变的，一次检测就可终身受益。按照最新的专家共识，以下人群强烈建议做静脉血栓相关基因检测：
1.早发性血栓患者：年龄小于50岁的静脉血栓患者。
2.特发性血栓患者：无明显诱因（如手术、创伤、妊娠）发生的血栓患者。
3.复发性血栓患者：抗栓治疗过程中血栓仍复发或加重的患者。
4.有家族史者：直系亲属中有年轻时发病或反复发生血栓的亲属。
5.不良孕产史女性，即有两次及以上不明原因流产、死胎、胎儿生长受限、重度子痫前期或者胎盘功能不全病史的女性。
6.特殊用药群体：计划长期服用华法林、氯吡格雷等治疗窗窄药物的患者。
7.高危手术人群：计划进行大型骨科手术、肿瘤手术或长期制动的患者。
五、结语
在精准医疗的时代下，健康管理也由原来的“被动救治”变为“主动预防”。静脉血栓基因检测就是一把钥匙，可以打开血管里“遗传密码”的大门。一次检测就终身受益。不久的将来由于全基因组测序成本不断降低、人工智能分析技术不断发展，基因检测会越来越普遍。希望每一个中国家庭都能拥有自己的一份“基因健康档案”，使健康管理由原来的“千人一方”变为现在的“一人一策”，把血管里的“沉默杀手”彻底赶走。
【证书】
分享 
收藏