急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断与治疗

一、诊断

1. 临床表现  

   典型症状：  

     转移性右下腹痛：初始为上腹或脐周钝痛，6-8小时后转移至右下腹（McBurney点）。  

     伴随症状：恶心、呕吐、低热（通常<38.5℃）、食欲减退。  

   查体体征：  

     右下腹压痛（麦氏点最明显）、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征）。  

     特殊检查：Rovsing征（按压左下腹引发右下腹痛）、腰大肌试验（提示后位阑尾）、闭孔肌试验（提示盆腔位阑尾）。  

2. 实验室检查  

   血常规：白细胞升高（>10×10⁹/L）、中性粒细胞比例增高；C反应蛋白（CRP）升高。  

   尿常规：主要用于排除泌尿系结石（如无血尿）。  

3. 影像学检查  

   超声：首选，尤其适用于儿童、孕妇（无辐射），可见阑尾肿胀（直径>6mm）、粪石或周围积液。  

   CT：准确性更高（敏感度>90%），用于不典型病例或疑似并发症（如穿孔、脓肿）。  

   MRI：孕妇首选，避免辐射风险。  

二、鉴别诊断

需与以下疾病区分：  

1. 消化系统疾病：  

   胃肠炎：腹泻显著，压痛范围广，无固定右下腹痛。  

   肠梗阻：腹胀、呕吐、停止排气排便，影像学可见气液平面。  

   肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，腹痛位置不固定，超声示淋巴结肿大。  

   克罗恩病：慢性病程，伴腹泻、体重下降，内镜或影像学可见节段性肠壁增厚。  

2. 妇科疾病：  

   异位妊娠破裂：育龄女性，停经史，hCG阳性，超声可见附件包块及盆腔积液。  

   卵巢囊肿蒂扭转：突发下腹痛，超声示囊肿伴血流减少。  

   盆腔炎（PID）：性活跃女性，下腹双侧压痛，宫颈举痛，分泌物异常。  

3. 泌尿系统疾病：  

   右侧输尿管结石：绞痛向会阴放射，血尿，肾区叩痛，CT尿路成像可确诊。  

4. 其他：  

   右侧肺炎/胸膜炎：咳嗽、胸痛，听诊呼吸音减弱，胸片可见浸润影。  

   胆囊炎/胰腺炎：右上腹或中上腹痛，Murphy征阳性，超声或淀粉酶升高支持诊断。  

三、治疗

1. 手术治疗（首选）  

    腹腔镜阑尾切除术：创伤小、恢复快，适用于大多数患者。  

    开腹手术：用于腹腔粘连严重或穿孔伴弥漫性腹膜炎者。  

    并发症处理：  

     阑尾周围脓肿：先抗生素联合超声引导穿刺引流，6-8周后择期切除阑尾。  

     穿孔性阑尾炎：急诊手术，彻底冲洗腹腔。  

2. 保守治疗  

    适应症：单纯性阑尾炎、手术禁忌者或拒绝手术者。  

    方案：静脉抗生素（如头孢曲松联合甲硝唑），症状缓解后改口服，总疗程7-10天。  

    风险：约20%-30%复发，需密切随访。  

3. 抗生素使用

    术前：单剂量广谱抗生素（如头孢西丁）降低切口感染风险。  

    术后：复杂病例（如穿孔）需继续用药3-5天。  

四、特殊情况

儿童及老年人：症状不典型，易漏诊，需尽早影像学检查。  

孕妇：阑尾位置随妊娠上移，MRI或超声首选，手术以腹腔镜为宜（孕中期最安全）。  

五、随访

术后监测切口感染、腹腔脓肿等并发症。  

保守治疗者需定期复查，警惕复发。  

总结：急性阑尾炎诊断需结合病史、体检及影像学，注意与相似疾病鉴别。治疗以手术为主，部分病例可保守，关键在于及时处理以避免穿孔等严重并发症。