重症心血管疾病患者的营养管理

心脏，作为人体的“发动机”，其健康直接关系到我们的生命质量。然而，重症心血管疾病，如急性心肌梗死、严重心力衰竭等，不仅威胁生命，还常因疾病本身或治疗并发症导致营养不良。营养不良不仅延缓康复，还可能增加住院时间和死亡率。因此，科学合理的营养管理对于重症心血管疾病患者至关重要。

营养风险筛查：早发现，早干预

1.筛查时机与工具

重症心血管疾病患者入院后48小时内应进行营养风险筛查，以便早期发现营养风险并及时干预。常用的筛查工具有：

NRS 2002量表：总分≥3分即认为存在营养风险，是目前唯一有循证医学基础的筛查工具。

MNA-SF量表：微型营养评定精简法，总分0～14分，得分≤11分说明存在营养不良风险。

mNUTRIC评分量表：特别适用于入住ICU的患者，总分10分，≥5分为存在营养风险。

2.筛查意义

早期发现营养风险并进行营养治疗，可显著降低住院时间、并发症发生率及死亡率，改善患者预后。通过筛查，医护人员能及时识别需要营养支持的患者，为后续制定个性化营养方案提供依据。

营养评定：全面评估，科学决策

1.评定工具与指标

推荐使用SGA量表作为营养评定工具，通过病史采集和体格检查评估患者营养状况。此外，以下指标也是重要的评定依据：

①瘦体组织含量：反映体内蛋白质的合成和分解状态。

②骨骼肌含量：肌肉量减少可导致预后不良。

③血清白蛋白与前白蛋白水平：非急性期的重要营养评定指标。

2.评定方法

营养评定应结合病史采集、体格检查和实验室检查。医护人员会详细询问患者的饮食习惯、体重变化、消化功能等信息，并进行身高、体重、三头肌皮褶厚度等体格检查，以及血清白蛋白、前白蛋白等实验室检查，全面评估患者的营养状况。

营养支持策略：个体化方案，精准施策

1.营养素需求量

①能量供给：入住监护室48小时内开启低剂量肠内营养支持（6～12kcal/(kg·d)），1周内逐渐达到能量目标（25kcal/(kg·d)）。

②蛋白质供给：目标为0.8～1.5g/(kg·d)，正常营养或营养不良的高脂血症患者建议为1.1～1.4g/(kg·d)。

2.肠内营养与肠外营养

①肠内营养：对于能够进食的重症患者，经口饮食应优先于肠内营养或肠外营养。肠内营养有助于维持肠道屏障的稳定性，减少感染等并发症。首选鼻胃管或鼻十二指肠管作为肠内营养途径。

②肠外营养：适用于无法通过口服和（或）肠内途径摄入营养素的胃肠功能障碍患者。肠外营养支持营养液中应常规添加适量的微营养素，脂肪乳剂剂量不应超过1.5g/(kg·d)。

3.特殊营养素补充与合并症营养支持

①脂肪乳剂：重症心血管疾病患者建议常规使用脂肪乳剂作为肠外营养支持营养液成分。

②合并症营养支持：

A.心力衰竭：关注液体出入量，重度心力衰竭患者建议限制液体摄入量为1.5～2.0L/d。

N.贫血：根据贫血原因纠正贫血，如补充铁剂、维生素B12等。

C.慢性肾功能不全：推荐能量摄入量为20～30kcal/(kg·d)，蛋白供能比在12%；CRRT患者推荐能量摄入量为30～35kcal/(kg·d)，蛋白摄入量为1.5～2.5g/(kg·d)。

营养支持前后的注意事项：细致管理，确保安全

1.再喂养综合征防治

尽早识别再喂养综合征的高危风险人群（如年龄大于65岁、BMI<18.5kg/m²、已存在皮下脂肪和肌肉丢失等）并及时进行防治。营养治疗前后监测电解质浓度，热量目标从低热卡开始，及时补充电解质和维生素B1。

2.血糖管理

实施合理的血糖管理策略，避免血糖波动。控制目标为宽松的血糖控制目标（随机血糖7.8～10.0mmol/L），治疗方法为持续静脉输注胰岛素，每1~2h进行1次血糖监测。

3.低钠血症处理

合并低钠血症的危重症患者血钠纠正的目标值应为每24h血钠增加4～6mmol/L，根据血钠水平、持续时间、症状严重程度和容量状况制定个体化治疗方案。

结语

重症心血管疾病患者的营养管理是一个系统工程，需要患者、家属和医护人员的共同努力。通过规范化的营养风险筛查、评定、支持策略及注意事项管理，可以显著改善患者的预后和生活质量。