IVUS在冠脉临界病变治疗中的应用

冠状动脉临界病变是指冠状动脉造影显示冠状动脉管腔直径狭窄40%~70%的病变,如何评价和处理临界病变仍然是心血管医生的一-个挑战,IVUS不受投照体位的影响,能够提供管腔和管壁的横截面图像,精确定量地测定狭窄程度，并能识别CAG上所见的临界病变的斑块性质。在这里带着大家一起探讨IVUS在冠脉临界病变治疗中的作用。

1.IVUS测量与分析

管腔横截面积(CSA)、外弹力膜截面积(EEMCSA),斑块横截面积、斑块负荷、偏心指数、重构指数。将动脉粥样斑块分为软斑块（脂质斑块）、硬斑块（纤维斑块、钙化斑块和混合斑块）。斑块主要成分的回声低于血管外膜回声者为软斑块,接近或者等同于血管外膜回声者为纤维斑块,钙化病变的特点为强回声伴后方声影,若斑块成分有多种回声则视为混合斑块。斑块破裂:指斑块内膜的纤维帽破裂,完整性被破坏。

2.治疗方法与感受

经桡动脉或股动脉将造影导管分别送至左、右冠状动脉口,注射造影剂并同步记录影像。利用量化冠状动脉造影(QCA)评估冠状动脉狭窄程度。IVUS检查:造影后将超声导管探头在指引导管口除去伪影后,透视下沿钢丝送入狭窄病变血管远端,通过自动回撤系统回撤超声导管（回撤速度为0.5mm/s）并同时进行记录。对于斑块面积狭窄>70%、有较大的脂池、纤维较薄、偏心性斑块的病变以及斑块破裂的病变进行介入治疗。其余患者予药物保守治疗。

准确评估冠状动脉病变是进行介入治疗的关键,冠状动脉造影作为传统上的诊断冠心病的“金标准"具有很大的局限性,首先冠状动脉造影是管腔二维投影图像,只能通过比较病变部位和近远端正常参照血管的直径狭窄比例间接评价狭窄程度。所谓的正常参照血管节段往往是存在病变的血管。特别对于开口、严重偏心或不规则以及扭曲病变,由于投照角度的限制,CAG可能低估狭窄的严重程度，甚至不能正确诊断病变的存在。其次,组织病理学显示血管的外弹力膜会随着斑块的生长而扩张,即所谓的正性重构。当斑块面积超过外弹力板面积的40%~50%时,斑块开始向管腔内生长:只有此时CAG才会显示管腔狭窄。因此CAG显示为临界病变,但斑块负荷可能已经很重。而有研究显示发生正性重构的病变多数是易损斑块。第三,斑块破裂、血小板聚集、血栓形成造成冠脉闭塞是急性冠状动脉综合征的发病机制已成为共识，其中粥样斑块的破裂又视为急性冠脉综合征发生中最重要的始动环节。因此,及早识别不稳定斑块并积极干预,防止斑块破裂导致AMI等一系列严重心血管事件具有重要意义。CAG仅能提供血管内腔长轴的二维图像,而无法获得斑块内部结构特征的信息。IVUS不仅可以发现易损斑块的血管内形态、特点和部位,而且通过研究可以检测出易损斑块和已经破裂的斑块,通过进一步研究可以发现高危病人,从而指导早期进行干预治疗。

血管内超声还可用于指导介入治疗的过程,可以指导支架的直径和长度的选择,还可以评价支架扩张的满意程度。支架植入理想的IVUS标准包括支架贴壁良好、支架最小横截面积与正常参照血管横截面积之比>0.8、对称指数(支架最小直径与最大直径之比)>0.7。