医疗质量安全核心制度之死亡病例讨论制度

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度

基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

讨论流程

1.讨论时间。一般应在患者死亡后一周内组织死亡病例讨论。对于死因不明、医疗纠纷争议较大或特殊病例，应及时组织讨论。

2.讨论组织。主持人：死亡病例讨论由科室主任主持，如主任因特殊原因不能参加，可委托副主任医师及以上职称人员主持。参与人员：包括经治医师、上级医师、护士长、责任护士及其他相关人员。根据病例情况，可邀请麻醉医师、病理医师、药剂师及其他相关科室专家参与讨论。

讨论内容

1.病例资料汇报。经治医师详细汇报患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、住院号等。全面阐述患者的现病史、既往史、家族史、过敏史等病史资料，重点描述本次发病的症状、体征、病情发展过程。汇报患者在院期间的诊疗经过，包括各项检查、检验结果，使用的药物、治疗措施及其效果，手术情况（如有）等。说明患者死亡的时间、地点、具体情形及临终前的抢救过程。

2.死亡原因分析。从疾病本身的病理生理角度出发，分析导致患者死亡的直接原因、主要原因和辅助原因。例如，对于因肺部感染导致呼吸衰竭死亡的患者，要分析肺部感染的病原体、感染的严重程度、机体的免疫状态等因素对呼吸功能的影响，以及是否存在其他基础疾病加重了病情。讨论诊疗过程中各种因素对患者死亡可能产生的影响，如诊断是否及时准确、治疗方案是否合理、药物使用是否恰当、手术操作是否存在问题等。

3.诊疗过程评估。对整个诊疗过程进行全面评估，包括诊断思路是否正确，是否及时进行了必要的检查和会诊，治疗措施是否符合临床指南和规范，治疗时机的把握是否恰当等。例如，在某些疑难病例中，是否因为诊断延迟而错过了最佳治疗时机，或者在治疗过程中是否对某些并发症的预防和处理不够及时有效。分析医护人员之间的协作配合情况，包括医嘱的执行、病情观察的准确性和及时性、护理措施是否到位等。例如，护士在观察患者病情变化时，是否及时发现并报告了重要的症状体征改变，为医生调整治疗方案提供依据。

4.经验教训总结。总结在该病例诊疗过程中成功的经验和做法，以便在今后的临床工作中继续发扬。例如，对于某种罕见疾病的诊断思路或特殊治疗方法的有效应用。重点分析诊疗过程中存在的不足之处，如误诊、漏诊的原因，治疗决策的失误，对病情变化的估计不足等，并提出针对性的改进措施和建议。例如，如果是因为对某种疾病的少见临床表现认识不足导致误诊，那么应加强对相关疾病知识的学习和培训。

5.相关建议。根据讨论结果，提出对本科室医疗工作流程、诊疗规范、医护人员培训等方面的改进建议，以提高整体医疗水平。例如，针对某类疾病的诊疗制定更详细的临床路径，加强对年轻医师的病例分析和临床思维训练。对于涉及多学科协作的病例，提出加强学科间沟通与协作的具体措施，如建立定期的病例讨论机制、完善会诊流程等，避免因学科沟通不畅而影响患者的诊疗效果。

讨论记录

专人记录：安排专人负责记录死亡病例讨论的全过程，确保记录内容真实、准确、完整。

记录内容：包括讨论时间、地点、主持人、参与人员、病例资料汇报内容、死亡原因分析、诊疗过程评估、经验教训总结、相关建议等。

记录规范：使用专门的死亡病例讨论记录单进行记录，书写规范，字迹清晰。讨论结束后，主持人及参与讨论人员应在记录单上签字确认。记录应归入病历档案永久保存，同时可作为科室医疗质量分析和持续改进的重要资料。

监督与考核

1.监督机制。医务科负责对全院死亡病例讨论制度的执行情况进行监督检查，定期抽查各科室的死亡病例讨论记录，核实讨论是否按时进行、参与人员是否符合要求、讨论内容是否全面深入等。通过定期召开医疗质量分析会，对各科室死亡病例讨论的情况进行总结和点评，发现共性问题及时提出整改要求。

2.考核与奖惩。将死亡病例讨论制度的执行情况纳入科室和医务人员的绩效考核体系。对认真执行制度，讨论质量高，能够通过讨论有效提高医疗质量的科室和个人，给予表彰和奖励，如绩效加分、评选优秀科室或个人等。对未按照规定组织死亡病例讨论或讨论不认真、流于形式的科室和个人，视情节轻重给予批评教育、绩效扣分、警告等处理。因未进行死亡病例讨论或讨论不深入导致未能及时发现医疗问题，再次发生类似不良事件的，按照医院相关规定及法律法规追究相应责任。