抗栓药怎么选 关键是“对症下药”

血栓形成是多种心血管疾病的一个共同病理基础，患者病情严重时容易引发心肌梗死、脑卒中或肺栓塞等不良事件，对生命安全构成威胁。抗栓药物对于血栓防治有重要意义，但不同类型的血栓，在抗栓策略及用药方面也有一定差异。以抗磷脂综合征（APS）患者为例，最突出的表现为血管性血栓形成。静脉栓塞在APS中更常见，其危险性极高，抗栓治疗也应更加谨慎。在抗栓治疗期间还需要充分考虑出血风险，对患者的情况做出综合评估，在权衡出血风险与抗栓治疗的获益后制定方案。接下来，就为大家介绍一下常见抗栓药物的选择原则，希望可以帮助大家了解抗栓治疗。

抗栓药物的分类

抗栓药物主要分为三类：

1.抗血小板药物：代表性药物为阿司匹林、氯吡格雷，主要是用于动脉血栓的防治，比如冠心病、缺血性脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病。

2.抗凝药物：常见药物有华法林、利伐沙班以及胃肠外抗凝药物肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等，主要用于深静脉血栓、肺栓塞等防治。

3.溶栓药物：常用药物有尿激酶、阿替普酶、瑞替普酶等，在急性血栓的快速溶解中有重要作用，通常用于急性心肌梗死、高危肺栓塞患者及急性缺血性卒中的溶栓治疗。

对于不同的血栓类型，需为患者选择不同的药物进行治疗，动脉血栓是以抗血小板为主，静脉血栓则是以抗凝为主，二者之间有本质上的区别。

抗磷脂综合征合并肺栓塞的特殊性

抗磷脂综合征是一种以反复血管性血栓事件、复发性自然流产、血小板减少等为主要临床表现，伴抗磷脂抗体持续中、高滴度阳性的自身免疫病，以静脉血栓更为常见，常见部位为下肢深静脉血栓，亦可见肺栓塞。此类患者的抗栓治疗要注意以下几点：

1.长期抗凝很关键：APS相关血栓具有较高的复发风险，患者一般需长期甚至是终身接受抗凝治疗。

2.华法林是首选：虽然利伐沙班等新型口服抗凝药的使用更加方便，无需常规监测，但华法林在APS患者中的效果更加值得期待。

3.INR需严格监测：在为患者使用华法林时，国际标准化比值（INR）需维持在2.0～3.0；对于一些合并机械心脏瓣膜置换者，如，球笼式、倾斜盘式机械心脏瓣膜（任一位置）、所有二尖瓣/三尖瓣位置机械心脏瓣膜，或若在国际标准化比值（INR）维持在目标范围且治疗窗内时间（TTR，通常定义为 > 60%）充足的情况下仍发生严重血栓栓塞事件，或新一代主动脉机械心脏瓣膜者，国际标准化比值（INR）需维持在2.5～3.5。

抗磷脂综合征相关肺栓塞，如何“对症”治

依据肺栓塞患者的危险程度可以分为低危、中低危、中高危、高危4种类型，不同类型的治疗方案也有所不同，通常如下：

1.低危肺栓塞（PE）

此类患者的生命体征平稳，血流动力学稳定，不存在影像学证据的右心功能不全和心脏生物学标志物升高，治疗关键的就是予以患者长期抗凝，防止复发。对于低危肺栓塞急性期的患者，初始一般选用低分子肝素、磺达肝癸钠。急性期后选择华法林长期抗凝，推荐与胃肠外抗凝药物至少重叠5 d，根据国际标准化比值（INR）调整华法林剂量，INR目标范围2.0～3.0，直至国际标准化比值（INR）连续两次在目标范围内方可停用胃肠外抗凝药物，如低分子肝素等。通常情况下，需终身服用华法林进行抗凝治疗。

2.中低危肺栓塞（PE）

这一类患者的血流动力学稳定，存在影像学证据的右心功能不全或心脏生物学标志物升高，因此防止病情进一步恶化是治疗重点，该类患者宜尽早启动抗凝，初始抗凝治疗推荐选用低分子肝素、磺达肝癸钠。后续选择华法林长期抗凝，推荐与胃肠外抗凝药物至少重叠5 d，根据INR调整华法林剂量，INR目标值为 2.0～3.0，连续2次INR达标后停用胃肠外抗凝。

3.中高危肺栓塞（PE）

这一类患者的血流动力学稳定，但存在影像学证据的右心功能不全和心脏生物学标志物升高，虽然未达到休克程度，但是病情恶化风险相对较高，防止病情进展是治疗的关键。急性中高危PE，建议先给予抗凝治疗，抗凝药物选择同前（中低危肺栓塞），但有恶化风险的中高危PE患者，推荐首选普通肝素进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。

对于中高危肺栓塞患者，应该密切观察病情变化，一旦出现以下情况应考虑临床恶化：低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等，在这些情况下，且无溶栓禁忌，建议给予补救性溶栓治疗。溶栓药物可选择尿激酶、阿替普酶等。（注：溶栓时间窗越短越好，最好在起病48小时内，最长不宜超过2周，存在血栓动态形成除外。）溶栓治疗结束后，应每 2～4小时测定1次活化部分凝血活酶时间（APTT），当APTT降低到正常值的2倍时，则开始规范的抗凝治疗。

4.高危肺栓塞（PE）

这一类患者可能血流动力学不稳定为主要表现，包括心脏骤停、梗阻性休克、持续性低血压状态，其中持续性低血压状态指体循环收缩压<90 mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。对这类患者，挽救生命、改善灌注是治疗的关键。高危肺栓塞患者应尽早启动抗凝治疗，首选静脉泵入普通肝素，以便及时转为溶栓治疗。若患者不存在禁忌证，推荐首选系统性溶栓治疗。溶栓药物包括尿激酶、阿替普酶等，可以将血栓快速溶解，从而快速恢复肺组织的血流灌注，有助于改善血流动力学状态，降低死亡率和复发率。溶栓治疗结束后，应每 2～4 小时测定1次活化部分凝血活酶时间（APTT），当APTT降低到正常值的2倍时，则开始规范的抗凝治疗。急性期后，转口服华法林抗凝治疗，启动华法林具体方案同前（低危）。高危肺栓塞患者在用药期间应该密切监测病情变化、INR值，遵医嘱结合实际情况调整治疗方案。

个体化用药原则

关于抗栓药物的使用要避免盲目，应考虑到患者实际病情及身体条件等，遵循个体化用药原则：

根据血栓类型选择：动脉血栓应选用抗血小板药，静脉血栓应该选用抗凝药。

考虑合并疾病：对于肾功能不全者，应酌情调整用药剂量；对于出血高风险者，需综合评估、权衡利弊。

特殊人群用药：比如妊娠期抗磷脂综合征者，一般会选择低分子肝素，而不是选用华法林，这是因为华法林可能会影响胎儿发育。

总而言之，抗栓药物的选择一定要做到“对症下药”，不同血栓类型、不同病因的用药策略也有所不同；比如APS相关肺栓塞患者，一般都需长期抗凝，华法林仍是主要选择的药物，且需要严格监测INR并动态评估出血风险。