高血压合并糖尿病 全科医生的一体化防控方案

高血压合并糖尿病全科医生的一体化防控方案

李超

高血压和糖尿病都是常见的慢性疾病，会增加心脑血管疾病的风险，因此需要积极控制血压和血糖。目前一般选择调整生活方式以及规律用药的方式进行高血压和糖尿病的治疗。但是如果个体同时存在高血压和糖尿病，可能会增加治疗管理难度。以下就从全科医生的角度出发，探讨高血压合并糖尿病的一体化防控方案。

建立高血压合并糖尿病人群筛查机制

一方面要关注患病人群的筛查，要求基层医疗机构联合全科医生等，建立疾病防治综合体系，将医疗服务融入公共卫生服务中，实现信息沟通、数据共享、技术协作的服务模式，配合当地的信息化平台以及系统的建设，整合各个部门形成有机整体，定期为社区和农村的人群提供高血压和糖尿病的免费筛查工作，尽早发现同时患有这两种疾病的患者，并对居民健康档案进行更新。同时，应在筛查现场为发现的患病人群提供健康宣教，并借助专家门诊、社区巡诊、全科医生签约服务等方式，做好这两种疾病的管理工作。还要指导患者居家自行测量血压和血糖，或定期到各大医疗机构进行复查。另一方面要关注高危人群的筛查，包括合并其他基础疾病的患者、年龄较大的人群、有高血压和糖尿病病史的人群、处于妊娠期的人群等。这些群体发生高血压与糖尿病的风险更高，因此要做好社区普查，与人社局合作，做好人口档案的管理，对高危群体进行重点筛查。各大医疗机构可以定期与社区和农村合作，开展健康普查工作，为基层人群提供免费的血压和血糖测量工作，并进行健康宣教，普及高血压和糖尿病的高危因素、病因病机、危害、日常生活注意事项，尤其是饮食注意事项等。

推进高血压合并糖尿病分级分层管理

在医共体建设背景下，由大型医院牵头联系社区卫生服务中心和街道诊所，按照国家相关制度要求，对高血压合并糖尿病患者实施分级分层管理。组织心脑血管疾病、内分泌领域的专家学者对参与医师进行专题培训，针对高血压、糖尿病防治知识进行学习，明确高血压如何分级、如何评估这两种疾病的危险因素分级情况、高血压与糖尿病的常见并发症类型以及患者的高危因素风险评估等方面的内容。然后针对不同危险程度和风险等级的患者，合理制定血压、血糖控制目标，并要求基层机构按规定定期随访。包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心等，要关注患者的病情与并发症监测，定期组织风险评估，指导患者参与到全科医生签约服务项目中。同时，从基层地区开始推广WHO以及国家对于高血压和糖尿病防治管理指南中提出的高血压、糖尿病规范化药物治疗方案，由项目中的全科医生结合患者病情特点，建立起个性化用药方案，合理调整药物服用时间，加强用药不良反应和血压、血糖、并发症等的实时监测。定期评估病情改善情况和患者的服药依从性情况，根据评估结果适当调整治疗方案，减少药物数量或降低剂量等，配合健康宣教等措施，不断提高患者的服药依从性。

强化高血压合并糖尿病生活方式干预

日常生活中很多因素都会对高血压和糖尿病带来影响，特别是饮食、运动、情绪、环境等。因此需要加强对患者以及高危群体的生活方式干预。国家提出的“一评二控三减四健”专项行动，要求患者和高危群体落实国家基层关于高血压和糖尿病防治的管理指南，指南中提出“健康生活六部曲——限盐减重多运动，戒烟限酒心态平”等。这需要家庭医师等专业人士参与其中，借助线上平台和系统、线下义诊等活动，在基层广泛宣传健康生活方式与健康行为在提高抵抗力、减少疾病发生方面的重要作用，并及时了解相关群体的干预效果，反馈干预信息，对生活方式干预方法及内容进行调整，有效提高干预活动的个体化水平、参与度和互动性，提升居民参与的主动性。

总之，高血压和糖尿病患病人群在不断增加，两种疾病合并发生的情况也不断增多，而且表现出发病年龄年轻化的趋势。所以国家、社会及医疗单位要重视对这两种疾病的防治。