角膜屈光不正 不同矫正手术方式的特点

角膜，在眼球的最前端，作用类似于照相机的光学镜头，解剖结构分为5层：上皮层，前弹力层，基质层，后弹力层和内皮层。常规厚度在520-550微米左右，大部分厚度由基质层中的纤维结构占据。角膜的屈光力在眼球屈光系统中扮演着至关重要的角色（角膜组织和空气接触界面屈光折射率变化量大），其屈光力约占眼球总屈光力的2/3，是光线进入眼球后发生折射的主要结构。此外，由于角膜的无血管特性，使得角膜纤维组织在规则切削后发生增生性修复的概率很低（无肉芽组织性修复）。

上述的两个特点，使得角膜屈光手术的开展成为可能。通过激光对角膜的不同轮廓的切削，凹透镜，凸透镜，椭圆体，可以矫正近视，远视和散光。从第一例应用准分子激光进行近视矫正手术（photorefractivekeratectomy,PRK）开始（1987年）至今的屈光性角膜基质透镜取出术（keratorefractivelenticuleextraction,KLEx）,角膜激光屈光不正矫正术经历了从准分子激光到飞秒激光这样一条发展线。本文就现今常见的角膜屈光不正激光矫正方式进行概述，以期为大家进一步了解近视矫正术的来龙去脉。

现今用于矫正屈光不正的激光种类分为两种，分别是准分子激光（excimerlaser）和飞秒激光（femtosecondlaser）。准分子激光是气体激光，波长为193nm，不具备穿透性，其切削角膜原理在于通过打断角膜组织中的分子键，气化角膜组织，在计算机的控制下，按照预计方案逐层切削角膜组织（每束激光可消融0.25μm），从而在角膜上“雕刻”出验光度数，摆脱对眼镜的依赖。现今主流准分子激光近视矫正手术方式有：FS-LASIK和Trans-PRK。

FS-LASIK，飞秒激光辅助LASIK，是用飞秒激光制作一个带蒂的角膜瓣，角膜瓣做好后，掀起角膜瓣，用准分子激光根据目标度数切削角膜基质层。准分子激光切除流程完成后，复位角膜瓣。飞秒激光辅助的LASIK的特点是相同度数切除角膜厚度较全飞少；术后视力恢复快；术后疼痛感多于24小时内缓解；能结合角膜或者全眼像差进行修正，减少术后高阶像差（个性化）；对混合性散光矫正效果优于其他角膜激光手术方式；与既往的机械刀制作角膜瓣比较，并发症更低，可以有效避免钮扣瓣、不全瓣等术中并发症；制作的角膜瓣厚度精确,可根据实际情况调整。该手术方式相对不足点在于：角膜瓣对外伤的抵抗力相对表层手术和全飞秒偏低；术后干眼症发生概率也高于前两者。

Trans-PRK（TransepithelialPhotorefractiveKeratectomy，经上皮准分子激光切削术）是在传统的PRK（准分子激光屈光性角膜切削术）上的改进。PRK是用机械或化学方法去除角膜上皮后，准分子激光切除角膜前弹力层和角膜基质层，达到矫正目的。Tans-PRK的改进点在于用准分子激光切削角膜上皮。Trans-PRK的优点在于：缩短手术时间，整个手术过程对眼球无接触，适合对触觉敏感/紧张的患者；剩余角膜基底保留相对较多，适合角膜偏薄的患者；术后对外伤抵抗力相对强，适合对抗性强的工种。不足之处在于恢复较慢，术后短期舒适度欠佳，术后用药周期较长；术后需较长时间避免强光；高度近视回退概率偏高；术后长期使用激素，激素副作用发生概率增加。

另外一大类激光手术就是飞秒激光，统称为屈光性角膜基质透镜取出术，该术式2011年问世于蔡司公司，原理是用飞秒激光在角膜基质中勾画出一个透镜的轮廓，然后通过角膜表面的小切口隧道将透镜钝性分离并取出。其特点在于最大限度的维持了角膜表面结构的完整性，仅改变了眼表的曲率。优点在于：术后干眼发生率低；术后角膜生物力学维持良好，对外力抵抗力较术前无明显下降；术后舒适度良好；术源性刺激性低；透镜边界一次性扫描，避免了准分子激光中央岛等情况的出现。相对不足点在于：相同度数消耗角膜厚度高于准分子激光，所以对角膜厚度的要求更高；暂无法消除高阶像差。全飞秒最大的创新点在于使用飞秒激光长波长这一特性，激光穿过角膜表面，在角膜基质中制作透镜，最大限度的保留了角膜浅层的完整性，将角膜屈光微创这一概念提高到一个新的高度。

综上可见，随着技术的进展，设备的迭代，角膜屈光手术向着越来越精确和微创的方向发展，在原来的基础上衍生出新的选择，方便医生根据术者的具体情况制定更加得体的方案。但是无论技术如何革新，其解剖学基础仍然是在角膜上进行，所涉及的光学和医学原理仍需遵循相应医疗共识开展，在充分检查和排除禁忌症的前提下进行，保障手术的安全性和质量。