尿微量蛋白在糖尿病肾病检测中的临床意义

根据WHO的报道，糖尿病患病人数已经从1990年的2亿上升至2022年的8.3亿。长期未经治疗的糖尿病，或血糖控制欠佳所引起的高血糖，随时间推移会对人体的血管和神经等多系统造成严重损害，例如糖尿病视网膜病变引起的失明，糖尿病引起的大血管及微血管病变引起的肢端缺血、坏死等。肾脏是糖尿病的重要靶器官，约30%～40%的糖尿病患者会发展成为糖尿病肾病，而糖尿病肾病已经成为全球终末期肾病主要病因。

糖尿病肾病起病隐匿，早期多无水肿、蛋白尿等典型肾病表现，多进展中晚期才会出现肾功能损害、临床蛋白尿等典型表现，因此早发现、早诊断、早治疗，是预防糖尿病肾病进展至终末期肾脏病的关键。糖尿病肾病早期肾损害最主要临床表现为肾血流动力学改变和肾小管的炎症反应，导致尿微量蛋白排出增加。

尿微量蛋白有多种类型，依据检测作用，大体可分为检测肾小球功能、肾小管功能和反映肾外病变等三大类。在糖尿病肾脏病当中，肾小球滤过膜机械和电子屏障损害，以及肾小管损伤是糖尿病肾脏损害的早期表现，因此在糖尿病肾病的早期检测当中，主要是检测以反映肾小球损害的白蛋白为主，临床常同时检测反映肾小管损害的β2-微球蛋白。

白蛋白在正常情况下，由于肾小球基底膜的机械和电子屏障阻挡，留于肾小球血管内，难以随原尿滤至肾小球囊内，即便有少量滤出，也在肾近曲小管几乎被全部吸收，余量不超过30mg/L，如超过这一标准，提示肾小球损害。临床上很少会因为血浆白蛋白超过肾阈而导致尿中微量白蛋白出现假阳性的情况，因此其特异性较高。当然，某些生理学因素，比如寒冷、体位不当或剧烈运动所致的所谓“生理学尿微量白蛋白阳性”。临床这种仅有尿微量白蛋白升高的情况，属于选择性蛋白尿。尿微量白蛋白被公认为糖尿病肾脏早期损害的重要标志，是反映肾小球受损最有价值的敏感指标。

β2-微球蛋白可在肾小球滤过率膜自由通过，极大部分被肾近曲肾小管重吸收，正常人尿中的尿β2微球蛋白排泄率极少，而当肾小管受损时，重吸收β2-微球蛋白能力降低，其排泄率会显著升高。β2-微球蛋白是以淋巴细胞为主的有核细胞产生，在人体中广泛存在于多种体液中，其血清浓度约为1～2mg/L；在尿液中，其参考值低于0.3mg/L，以尿肌酐校正为低于0.2mg/g•Cr。有研究表明，尿β2-微球蛋白在糖尿病无肾病期其排泄率高于正常对照组。当然引起β2-微球蛋白升高的原因，除了糖尿病肾脏病早期肾小管损害以外，还包括其他原因如肾毒性药物或重金属中毒引起的近曲小管损害，也包括间质性肾炎、肾小球肾炎、肾病综合征等肾本身病变，以及肾外病变，如妊娠高血压、原发性高血压引起肾小球硬化，红斑狼疮等免疫疾病累及肾小管。测定[尿微量白蛋白/尿β2微球蛋白]比值，可了解肾脏损害部位，当比值大于1000时，提示原发性肾小球病变；当比值小于40时，提示肾小管病变。

肾小球在糖尿病早期处于高灌注、高滤过状态，早期肾小球滤过率（GFR）明显增加。糖尿病肾病早期尿微量白蛋白可尚在正常范围内或轻度升高，而GFR往往高于正常，这对糖尿病肾病早期诊断和分期有重要意义。随着病程延长，肾功能损害加重，肾小球滤过率逐渐下降，往往当肾小球滤过率低于正常以下时，此时多数患者已进展至糖尿病临床期（Ⅲ期及以上），尿蛋白呈阳性，此时患者肾脏多已显示不可逆的病理改变，其预后较差。

因此在糖尿病肾脏早期，患者无明显肾病的临床症状时，仅有尿微量白蛋白或并肾小球滤过率升高时，早期干预、积极治疗，有效控制血糖，部分患者尿微量白蛋白排泄或可逆转，有可能减少或消除蛋白尿，从而防止或延缓肾脏病变的发展，对改善糖尿病肾病患者预后有重要意义。