多发于手部骨头上的包块———种罕见的Nora病

手部包块是临床上常见的疾病，手部常见的包块类型是腱鞘囊肿。对于某些骨性的包块，诊断困难。今天我们介绍一种手部常发的罕见骨肿瘤——Nora's病。奇异性骨旁骨软骨瘤性增生（Bizarre Parosteal Osteochondromatous Proliferation, BPOP）又称为Nora's病，是一种罕见的良性骨膜外骨软骨瘤样增生性病变。在2013年的第4版WHO骨和软组织肿瘤分类中，BPOP被作为一种良性的软骨来源性肿瘤单独列出。Nora等于1983年首先报道了35例发生于足部的奇异性骨旁骨软骨瘤性增生，因此将此病以Nora的名字命名。

发病率及流行病学

Nora's病的发病年龄范围很广，可发生于任何年龄， 20～35岁的成人多见，发病无性别差异。多见于手、足部的短管状骨，以中节和近节指/趾骨及掌骨居多。也可见于长骨，手部发病率约是足部的4倍。长骨、颅骨和上颌骨等也可发生。

病因

目前对Nora's病的病因知之甚少，有观点依据部分患者的创伤史推测，该病可能源于创伤所致的骨膜下出血，或由创伤发展为骨化性肌炎后继而发展成为Nora's病，但均缺乏令人信服的证据。近年来，有关本病的病因及分子生物学研究也取得了一定的进展，FISH技术检测出本病中存在染色体易位，再结合本病较高的术后复发率,有的学者认为本病是一种伴有染色体异常改变的肿瘤。

临床表现

患者多因发现局部肿块而就诊，病程长短不等，本病病灶较小，直径常<3cm，多无不适主诉。临床主要表现为病变部位不同程度的肿胀、疼痛，偶有关节活动障碍，少数患者有局部疼痛及软组织肿胀和红斑，或伴有活动受限。体检除可扪及局部的骨性肿块外，可无其他特异性体征。临床和影像学诊断均较困难，需靠组织病理学检查确诊。

影像学特点

X线片显示，BPOP的骨旁软组织内可见高密度影，呈团块状或斑片状、分叶状，边缘不规则，密度不均匀，病变软组织肿块与母骨之间可有线样低密度影间隙，母骨骨结构通常无骨皮质缺损。CT扫描示病灶位于骨的表面，环绕骨皮质生长。病灶表层部分为较厚的软组织密度，并与深部钙化骨化区的分界不清。附着骨骨皮质及髓腔结构完整。病灶与附着骨之间一般无髓腔相通，但少数病例与附着骨存在小范围骨性黏连，甚至与骨髓腔相通。

MRI平扫显示，肿瘤边界清晰或不清，呈不规则状，在T1WI上呈等或低信号，在T2WI和脂肪抑制序列DWI上可呈中等或高信号，钙化骨化区各序列上均呈低信号。增强扫描显示，病灶明显强化，其内信号不均匀，软骨部分轻度强化。附着骨骨皮质及髓腔内信号正常，周围软组织信号正常或出现轻度水肿信号。

病理学特征

（1）病灶组织结构主要由3种成分混合而成，包括分化成熟的骨、软骨以及纤维组织，其结构排列紊乱，分布无序；（2）软骨成分常可有软骨化骨的倾向，且部分可有轻度异型性，这是被称为“奇异性”的一大原因，但这种不典型性的组织学表现并不表示此病变具有恶性生物学特性；（3）骨小梁之间为梭形纤维组织，其与正常髓质骨或骨软骨瘤时骨小梁之间的黄骨髓或红骨髓不同；（4）在骨组织切片中，能见到大量深蓝染的骨基质或软骨基质，形成特征性的“蓝骨”。

鉴别诊断

由于本病影像学和病理组织学极易与相同发病部位的其他骨或软骨病变相混淆，常与以下疾病鉴别：

1.骨软骨瘤

多见于长管状骨干骺端或骨端，背向关节生长。X线表现为基底部的松质骨与起源部的松质骨相连续，附着部位的骨皮质有缺损；而Nora's病是直接由下方骨皮质表面隆起，CT可清晰显示病变与起源部的髓腔不连通。病理组织学检查，骨软骨瘤由以下三层结构依次排列：（1）外层为纤维帽层（相当于正常骨膜）；（2）中层为分化成熟的透明软骨帽；（3）内层是软骨化骨，骨小梁之间为成熟的血管脂肪组织（黄骨髓）或造血组织（红骨髓）。骨软骨瘤没有细胞异型性，软骨细胞排列规则，不见骨密质的破坏，当然也见不到Nora's病的特征性“蓝骨”及缺乏分层结构的不规则骨化现象。

2.骨膜骨肉瘤

骨膜骨肉瘤是一种发生于骨表面的中等级别成骨性骨肉瘤，占所有骨肉瘤的不足2%。发病年龄为10～30岁，多数病程超过一年。好发于长骨或干骺端偏干部，最常累及股骨和胫骨，病变起自骨膜深层，骨皮质破坏但不侵及骨髓腔。多为致密分叶状肿块，极少发生在手、足部短管状骨。在X线平片上可见其有一较宽的蒂柄连于骨皮质，有大块钙化以及瘤骨形成表现，骨皮质破坏，可见垂直于骨干长轴的针状瘤骨。Nora's病基底部的骨皮质、骨髓腔多正常。组织病理学上，骨膜骨肉瘤有大量分叶状软骨成分，可见肿瘤性骨及异型性的纤维成分，骨小梁周围缺乏良性的骨母细胞被覆；Nora's病则没有上述表现。另外，Nora's病骨小梁纤细、排列不规则，呈明显蓝染。

3.旺炽性反应性骨膜炎

又称纤维骨性假瘤，可发生于任何年龄，有女性好发的倾向，该病几乎都发生于指（趾）皮下组织或软组织，有的累及邻近骨膜。常见发生部位为指骨近节，其次为指骨中、远节，掌骨及趾骨较少见。约40%患者有创伤、昆虫叮咬及感染史。常见临床症状是局部肿胀形成肿块，伴有疼痛，可导致邻近关节功能障碍。X线片示与骨膜相连的肿块影，少数肿块内可见骨质和钙化，伴有明显的骨膜反应，局部骨皮质完整或缺损。病变以纤维组织增生和膜性化骨为主。镜下主要由增生的成纤维细胞和弥漫散在分布的反应性骨组织、成熟的骨小梁或灶性软骨组织构成，成纤维细胞交叉成束排列，缺乏明显的异型性及软骨化骨，无Nora's病的软骨成分和软骨化骨。

4.甲下外生性骨疣

本病在临床上常误诊为甲沟炎，好发于青少年手足指趾远端甲下或甲旁，多有创伤史，患处疼痛明显并常继发感染，病灶多<1cm。影像学上表现为病变组织与附着骨并不相连续，母骨的骨皮质无破坏。病理组织学检查，与Nora's病不同的是可见病变由纤维层、成纤维细胞层、纤维软骨层及软骨化骨所形成的骨小梁4层结构组成，缺乏“蓝骨”。且遗传学研究显示了区别于Nora's病的t（X；6）染色体易位。

5.骨化性肌炎

主要发生于四肢肌肉及骨旁的软组织内，很少发生于指（趾）骨。临床上常有创伤史，本病具有自限性，早期影像学局部表现为非钙化的软组织肿块影，一般8周后停止生长，3～8周肿块周围出现骨化，表现为软组织内片状或层状高密度钙化影。镜下呈典型的带状分布，从中心到外围分别是增生活跃的成纤维细胞、富于细胞的类骨组织及成熟的骨小梁，很少有软骨成分。这也是区别于Nora's病的主要组织学特点。

6.骨外软骨瘤

是指发生于骨外软组织内的软骨瘤，尽管可见于任何部位，但以手足部多见，因而易与Nora's病相混淆。本病镜下可见软骨和软骨化骨，成叶状或结节状排列，但缺乏Nora's病的纤维成分和特征性的“蓝骨”。

治疗与预后

Nora's病是一种良性软骨源性肿瘤，生长缓慢，病史较长。该病有较高的复发率，文献报道2年内术后复发率可达35~55%。治疗首选局部病灶完整的手术切除，包括病灶表面被覆的假纤维包膜和基底部附着骨的部分骨皮质。在局部切除后再行冷冻疗法，可降低复发率。以往，国内对于此病报道较少，并且随访时间较短，因此，对此病的远期疗效需做长期随访。