超声守护“生命线”——一问一答，让您明明白白做超声

一、“您是超声大夫，您守护谁的生命线？”

守护血液透析患者。人工动静脉瘘用于血液透析，是治疗急、慢性肾功能衰竭的主要手段之一，被称为肾衰患者的“生命线”。对于血液透析患者，功能良好的人工动静脉内瘘是充分透析的保证，而超声对人工动静脉内瘘术前、术后的评估及并发症监测，正是守护血液透析患者“生命线”的重要方式。

二、“什么是人工动静脉瘘？血液透析又是什么呢？”

人工动静脉瘘是指在患者肢体上建立用于血液透析治疗的一种血管通路。一般是将上肢动脉和邻近表浅静脉做血管吻合，经过一段时

间“成熟”后，表浅的静脉动脉化，可用于血液透析穿刺，反复建立体外血液循环。

血液透析是将血液从患者身体引出经体外半透膜的透析装置，滤掉大部分废物及多余水分，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，然后再将血液回输入人体的过程。

三、“大夫，我做瘘之前需要做超声检查吗？”

无论是自体动静脉内瘘术还是移植物动静脉内瘘术，术前都需要做血管超声检查。一般选择非优势上肢血管，以方便患者日常生活，减少内瘘潜在的损失。以常见的桡动脉-头静脉内瘘为例，超声医生检查桡动脉及尺动脉，检查1：有无动脉缺如、多支或高位分支等解剖变异；观察有无走行迂曲、斜向走行及位置异常。检查2：不用止血带，动脉内径≥1.5 mm，如内径小于1.5 mm则手术难度增大，且延长动静脉瘘成熟的等待时间。但动脉本身的扩张能力也有一定的影响，尤其是高龄、动脉粥样硬化、血管性疾病患者等；应用反应性充血检查评价前臂动脉有一定意义。检查3：血流速度及测量内-中膜厚度，观察有无斑块，标明斑块的位置大小，严重的钙化可能会导致手术的失败。检查4：有无狭窄或闭塞，若有则不能造瘘，以避免术后缺血引起的一系列不良后果。超声医生检查头静脉，检查1：不用止血带，静脉内径≥2 mm，如内径小于2 mm成功率降低，且成熟时间延长。移植血管静脉多选用＞4 mm的静脉。检查2：走行应相对较平直的静脉，有利于透析穿刺。走行迂曲或过于倾斜的静脉，透析时穿刺针置入难度增大。使用止血带有利于超声检查静脉属支，尤其是充盈不好的属支。加压探头观察管腔是否消失，排除局部血栓。检查3：是否僵硬、扩张不佳，有无狭窄，管壁有无增厚，如有上述情况，动静脉内瘘术后无法扩张而显著限制血流量，造成内瘘成熟失败而无法透析。如使用留置套管针，是否有静脉内膜损伤、管壁增厚及瘢痕形成、血管与周围组织黏连、局部炎性改变等。检查4：选择表浅静脉易于透析穿刺。还要注意动、静脉的深度及距离和锁骨下动脉是否狭窄、锁骨下静脉及颈内静脉是否有血栓，为血管外科医师选择做瘘提供重要参考信息。

四、“大夫，我的瘘做完一段时间了，医生让我找您用超声看看我的瘘能不能使用？”

好的，一般在建立了动静脉内瘘之后的8周后，超声医生需要对新建立的瘘进行检查。包括动静脉内瘘动静脉的内径（穿刺段内径≥5 mm）、深度（距皮深度＜6 mm）、流速及血流量（自然血流量＞500 ml/min）；对上臂肱动脉进行血流量测量及波形分析，可以简单、迅速、有效地评价瘘的状态及功能，血流量测量对自体内瘘及移植内瘘的功能不良均有较高的预测价值，血流量越低，近段越易形成血栓，血流量过大，也会出现血栓。超声测量的数据可以帮助临床医生判断建立的动静脉内瘘此时是否可以开始穿刺透析。

五、“大夫，我的瘘需要超声定期复查吗？”

需要定期复查。早检查，早知道，早治疗，防患于未然。根据中国血液透析用血管通路专家共识（第二版）建议每月一次超声检查，对于Qa≥1500 ml/min和/或Qa/CO≥20%但暂无心脏负荷过大相关症状的患者，应常规每3个月进行1次心脏多普勒超声评估。定期的血管通路监测及早期干预，可以减少并发症的发生。透析用人工动静脉内瘘的常见并发症有：狭窄（由反复穿刺致静脉内膜损伤，使管壁增厚、瘢痕形成、与周围组织黏连等引起）；血栓（急性血栓形成好发于吻合口附近及内瘘流出道。血栓的形成往往与狭窄密切相关，亦可是术后内膜损伤、吻合口血管内膜外翻不足、高凝状态、血管内膜病变、各种原因低血压造成的低血流量状态、止血药的使用等）；静脉盗血（无症状的动脉盗血无临床意义，一般不需要处理。当肢体远端动脉无法维持足够灌注时，盗血现象则变为盗血综合征，症状表现为：同侧手疼痛、麻木，尤其是透析时加重，严重者会出现溃疡、肢端坏死及组织萎缩）；动脉瘤（多发生于吻合口、穿刺部位，瘤体内径常超过相邻正常血管内径3倍以上，且内径＞2 cm）；静脉瘤样扩张（多见于长期透析反复固定点穿刺、透析后局部加压止血束带使用时间过长或静脉移植。一般无须处理。如管腔过大、管壁过薄，有破裂出血的危险）；高输出量心力衰竭（动静脉内瘘会增加心脏负担，高流量内瘘在合并基础心脏疾病患者可能会导致高输出量心力衰竭）；血清肿（只发生于人造血管旁路移植内瘘，见于皮下隧道，一般术后2周内消退）；静脉高压征（即肿胀手综合征，最常见的并发症，由于引流静脉回流高阻力持续存在，或者动脉血通过吻合口逆向流到静脉远心端，静脉腔内的高压传递到手掌的毛细血管，引起组织水肿、缺氧和色素沉着，严重的可出现溃疡、坏死）及局部感染等，心脏多普勒超声评估左心室参数，如左心室容积及心输出量进行性增加，应采取干预措施。

六、“大夫，我的瘘血栓了、狭窄了、闭塞了怎么办啊？”

不要着急，临床医生会通过超声检查的结果及患者的临床症状选择相应的治疗方法。其中一部分符合条件的血栓、狭窄及闭塞可以在超声引导下进行经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal

angioplasty，PTA)，就是在超声引导下将球囊放到狭窄或者有血栓的地方，部分患者需要在肝素及尿激酶的辅助下，顺血流方向逐段碎栓，撑球囊压迫止血，狭窄依次扩张后，内瘘恢复通畅。超声引导下经皮腔内血管成形术作为一种介入手术，具有创伤小、用时短、痛苦少、对血管破坏小、可反复进行的优点，部分患者手术后即可进行透析。不适合PTA的，超声检查也可以协助手术医生提供合理的治疗方案。

总结：超声是临床的精密眼睛，对动静脉内瘘在血管通路的建立和维持的全部过程中起着必不可少的作用，守护着血液透析患者的“生命线”。