脑袋磕碰要小心 慢性硬膜下血肿防治策略

    较为严重的颅脑外伤，如高处坠落、器械击打、交通事故、自然灾害等致伤，大多会在短时间内造成患者情况恶化，易于被他人识别并紧急送医。但也有一种称为“慢性硬膜下血肿”的出血性疾病，常好发于老年人，轻伤后起病隐匿，进展缓慢，易被忽视。本文将就这种疾病的知识及其防治做一简单介绍。

急诊室一幕引出的问题

“赶快赶快，我父亲意识不清，一边还偏瘫了！”伴随着焦急的催促声，一名男子推着轮椅上年迈的父亲，冲进急诊室。头颅CT检查后，神经外科医生说患者颅内有慢性硬膜下血肿，并问及其外伤史。男子回忆起父亲在一个月前曾有头部撞到油烟机的情况，当时仅有轻微头痛，缓解后未在意。近几天来，患者一侧肢体逐渐乏力，人也变得嗜睡。医生告知其情况严重，需马上手术。那么，这种疾病究竟是怎么回事呢？

慢性硬膜下血肿是一种什么样的疾病

硬膜是在颅骨内、脑组织外的一层坚韧的膜性结构，起到保护脑组织和维持其生理稳定的作用。顾名思义，硬膜下血肿是指在脑表面、硬膜下（内）的一种脑出血，可因颅脑外伤、脑血管病、高血压病、脑肿瘤、抗凝药物、低颅压、炎症等引起，最多见于颅脑外伤。若伤后当时即发现有出血（三天内），称为急性硬膜下血肿。三天至三周内的出血，则为亚急性硬膜下血肿。三周以上的就是慢性硬膜下血肿（CSDH）。亚急性和慢性硬膜下血肿统称为非急性硬膜下血肿。一般多以CSDH指代非急性硬膜下血肿。

CSDH有什么特点

CSDH是神经外科常见病，约占颅内血肿的10%，年发病率为3-20/100000。好发于老年人群，50-70%伴有头部轻微外伤史或头部急加速、减速、旋转等情况。很多CSDH患者早期并无特定症状而未就医。有些患者急查头颅CT也不一定有明确阳性发现，因为血肿量可能还非常少。这可能和老年人存在脑萎缩、颅骨内表面和脑表面之间有较大的空腔间隙有关。一段时间后，血肿才会因为某种原因逐渐变大加重，从而产生症状。

CSDH特殊的发病机制

如前述，老年人的脑组织在颅内的移动范围较大（脑萎缩所致），又遇上头部外伤等，脑表面的桥静脉就会撕裂而造成急性出血。同时，硬膜下腔内的硬脑膜边缘细胞层也可能被撕开。血肿吸收过程开始后，红细胞等被分解，释放细胞因子，诱导细胞增殖和炎症细胞聚集、胶原合成，成纤维细胞逐渐包裹血凝块形成包膜。吸收不完全的血凝块降解成液态的CSDH。血肿包膜上的新生血管可能存在血浆蛋白渗漏，使得血肿不断扩大。凝血功能异常、纤溶亢进、脑膜淋巴系统的损伤也可能对CSDH形成起到一定作用。

CSDH有哪些症状，如何确诊

    随着血肿扩大，患者可逐渐呈现出不同的症状，包括颅高压症状、认知功能障碍和神经局灶症状。颅高压症状可表现为较为剧烈的头痛、呕吐（喷射性）、视乳头水肿（视物模糊）。认知功能减退则表现为反应迟钝，神情淡漠，记忆力和智力减退。局灶功能障碍可为出血对侧的肢体偏瘫和感觉麻木，有时伴有癫痫和语言障碍。病情加重后可嗜睡、昏迷。临床上通常行头颅CT检查，发现颅板下新月形等密度或低密度影，结合病史即可确诊。对于分隔较多、密度不均的CSDH，可行头颅MRI进一步清晰显示血肿细节。

CSDH的手术治疗

    如患者就诊时情况危急，意识不清，或血肿量大，偏瘫等持续加重，需考虑手术治疗。大多采取钻孔引流术，即在颅骨上钻一小孔，切开硬膜，释放出血肿液，可置管进一步引流，数天后拔除。若血肿有分隔，可钻多孔。部分病人血肿分隔甚多，或血肿液稠厚、部分呈固态，则须开颅手术清除血肿，直视打通分隔，并对渗血处直接止血。神经内镜下小骨窗开颅则损伤较小。最近也有用骨内针穿刺微创治疗CSDH的报道。

CSDH的药物治疗

因多种细胞和炎症因子参与到CSDH的发病，故可用相应药物进行治疗。他汀类药物可减轻炎症反应，改善血管内皮细胞功能，减少血管渗漏，促进血肿吸收，是唯一有一级循证医学证据的CSDH治疗药物。糖皮质激素类药物可抑制炎症反应及血肿包膜形成，降低血管通透性，调节巨噬细胞功能，可与他汀类药物合用。氨甲环酸有抗纤溶作用，可降低复发。血管紧张素转化酶抑制剂、环氧化酶-2抑制剂、中草药等亦有应用于CSDH治疗的报道。

CSDH的血管内介入栓塞治疗

研究表明，CSDH外膜的血管穿过硬脑膜连接到脑膜中动脉，提示其血供起源于脑膜中动脉。因此可通过血管内介入，经由脑膜中动脉的分支选择性注入栓塞材料，阻断血肿外膜的血供，减少出血。此微创治疗手段被越来越多地应用于CSDH治疗中。2024年，国内学者牵头的MAGIC-MT研究结果发布，揭示了脑膜中动脉栓塞术可显著降低症状性非急性硬膜下血肿的进展/复发率或全因死亡率。这项研究更为CSDH的介入治疗提供强有力的证据，打破了传统治疗方式（手术和药物治疗）后10-20%的进展/复发率的局面。

总结

    老年人轻微头部外伤一段时间后，如出现反应迟钝、手脚不灵便等症状，要警惕CSDH的可能。其机制和老年人脑萎缩以及血肿腔包膜的炎症反应、血管渗漏有关。该病治疗手段多样，轻中度的可口服他汀类药物治疗，并结合介入栓塞微创治疗，重度的先行手术清除血肿，再辅以介入治疗减少进展和复发。更为重要的是，为预防这种疾病，老年人在日常生活中，要特别注意保护头部，减少磕碰、撞击的发生。即使血肿治愈后，亦需注意定期复查和康复治疗，防止其复发。