产后黄金24小时：警惕出血风险的观察要点

对于每一位历经艰辛诞下新生命的产妇来说，产后最初的24小时堪称“黄金24小时”。这一时期，产妇的身体经历了巨大的变化，尤其是子宫从孕期的大幅度扩张开始逐渐收缩复旧，而产后出血则是这一阶段需要高度警惕的严重并发症。产后出血不仅会严重影响产妇的身体健康，还可能危及生命。

产后出血的常见原因

产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者出血量≥1000ml。了解其常见原因，有助于我们更有针对性地进行观察和预防。

1.子宫收缩乏力

子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，约占产后出血总数的70%-80%。分娩过程中，子宫长时间收缩，过度疲劳，或者产妇本身存在子宫畸形、多胎妊娠、羊水过多等情况，都会影响子宫正常收缩。当子宫不能有效收缩时，胎盘剥离面的血窦无法闭合，就会导致大量出血。

2.胎盘因素

胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入等胎盘因素也是产后出血的重要诱因。如果胎盘在胎儿娩出后30分钟仍未娩出，或者胎盘娩出后发现胎膜不完整，都可能提示存在胎盘残留。残留的胎盘组织会影响子宫收缩，引起出血。

3.软产道裂伤

分娩过程中，胎儿过大、急产、手术助产等情况，都可能导致会阴、阴道、宫颈甚至子宫下段发生裂伤。软产道裂伤若未及时发现和缝合，会持续出血，且出血量往往较大。

4.凝血功能障碍

产妇本身患有血液系统疾病、重症肝炎等，或者在分娩过程中出现羊水栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）等严重并发症，会导致凝血功能异常，引起难以控制的出血。

产后黄金24小时出血风险的观察要点

在产后黄金24小时内，需要从多个方面对产妇进行细致观察，以便及时发现出血风险。

1.生命体征观察

血压：每隔15-30分钟测量一次血压。血压下降是产后出血的重要信号之一。如果产妇血压较基础血压下降超过20%，或者收缩压低于90mmHg，应高度警惕出血可能。

脉搏：脉搏的变化也能反映产妇的身体状况。正常情况下，产后脉搏稍慢，约为60-70次/分钟。若脉搏增快，超过100次/分钟，且逐渐加快，即使血压正常，也可能提示有隐性出血。

呼吸：观察呼吸频率和节律是否正常。产后出血导致休克时，产妇可能会出现呼吸急促、浅表等表现。

体温：产后24小时内体温可略有升高，但一般不超过38℃。如果体温升高，可能提示存在感染，而感染又可能加重出血风险，需要密切关注。

2.阴道流血观察

出血量评估：准确评估出血量是判断产后出血的关键。可以采用称重法、容积法等方法。称重法是将使用前后的产妇卫生垫、纱布等称重，重量差值（1g≈1ml血液）即为出血量；容积法是使用专用的产后接血容器收集血液，直接读取出血量。此外，还可以根据产妇会阴垫的浸湿程度进行粗略估计：一块会阴垫完全浸湿，出血量约为150-200ml；若短时间内会阴垫迅速被血液浸透，出血量往往较大。

出血特点：观察血液的颜色、性状和流出方式。正常情况下，产后阴道流血量逐渐减少，颜色由鲜红变为暗红，再转为淡红、白色。如果阴道流血量突然增多，颜色鲜红，呈持续性涌出，或者伴有血凝块，提示可能存在活动性出血。

宫缩情况：定时触摸子宫底，了解子宫收缩情况。正常情况下，产后子宫底高度应平脐或脐下一指，且质地坚硬。若子宫底升高，质地柔软，像一个“软皮球”，说明子宫收缩乏力，需要及时按摩子宫，促进收缩。

3.其他观察要点

产妇的自觉症状：询问产妇是否有头晕、眼花、心慌、口渴、肛门坠胀感等不适。这些症状可能是出血导致的休克早期表现。例如，产妇频繁诉说口渴，可能是因为出血导致血容量不足，身体处于脱水状态。

皮肤黏膜：观察产妇的面色、口唇、甲床颜色。若面色苍白、口唇发绀、甲床苍白，提示存在贫血和缺氧，可能与出血有关。

膀胱充盈情况：产后膀胱过度充盈会影响子宫收缩，导致出血。因此，要注意观察产妇的排尿情况，及时协助排尿。如果发现膀胱充盈，应采取诱导排尿、导尿等措施。

发现出血风险后的应对措施

一旦发现产妇存在出血风险，应立即采取以下措施：

1.促进子宫收缩

按摩子宫：这是最常用、最有效的方法。一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律地按摩宫底，通过按摩刺激子宫收缩，压迫血窦止血。按摩时力度要适中，避免损伤子宫。

应用宫缩剂：遵医嘱使用宫缩剂。缩宫素可以通过静脉滴注或肌肉注射的方式给药。使用宫缩剂时，要密切观察子宫收缩情况和药物不良反应。

2.检查软产道

如果怀疑有软产道裂伤，应在良好的照明条件下，仔细检查会阴、阴道、宫颈等部位。发现裂伤后，及时进行缝合止血。缝合时要注意彻底止血，对齐组织，避免留下死腔。

3.处理胎盘因素

若确定为胎盘滞留、黏连或植入，应在严格消毒的情况下，徒手剥离胎盘或采取其他相应的处理措施。对于胎盘植入，可能需要进行子宫动脉栓塞术、子宫切除术等治疗。

4.补充血容量

根据出血量和产妇的生命体征，及时补充血容量。可通过静脉输注晶体液、胶体液、血液制品等，维持产妇的血压和循环稳定。

5.密切观察病情变化

在采取上述措施的同时，要持续密切观察产妇的生命体征、阴道流血情况、子宫收缩情况等，评估治疗效果。如果出血仍未得到有效控制，应及时向上级医生报告，必要时转诊至上级医院进一步治疗。