超声如何拨开甲状腺滤泡性肿瘤的“迷雾”

近年来，随着超声技术的发展，甲状腺结节的检出率显著上升，尤其是甲状腺乳头状癌的发现越来越多，甲状腺乳头状癌作为最常见的甲状腺恶性肿瘤，因其生长缓慢、预后良好，常被称为“最温柔的癌症”，以其超声上高度特异性的影像学表现：低回声+纵横比>1+微钙化三联征，并侵袭性的生长方式，使其在众多甲状腺结节中，容易被超声识别，实现了对微小结节的精准诊断。然而有一类肿瘤却常常“披着良性的外衣”，做着恶性的事件，由于它生长的迷惑性，与良性结节及其相似，让医生医师倍感棘手——它就是甲状腺滤泡性肿瘤。

甲状腺滤泡性肿瘤分为良性的甲状腺腺瘤和恶性的甲状腺滤泡癌，甲状腺滤泡癌是第 2 位常见的分化型甲状腺癌，占甲状腺癌的 10%~15%。 尽管与甲状腺乳头 状癌相比，甲状腺滤泡癌相对罕见，但其病死率相对较高，转移性患者的长期生存率为 31%~43% 。而确诊为滤泡癌的患者应该接受完整的甲状腺切除术。因此，为避免良性结节被不必要的切除，早期术前确诊其良恶性十分重要。由于甲状腺滤泡性肿瘤在超声声像图上极其相似，超声检查对甲状腺滤泡性肿瘤的鉴别诊断具有非常大挑战性，为了拨开甲状腺滤泡性肿瘤的层层迷雾，通过以下几点对甲状腺滤泡性肿瘤 的良恶性诊断进行综述，以提高诊断准确性。

1. 结节大小：结节大小对甲状腺滤泡性肿瘤良恶性的鉴别作用很小，但观察其动态变化对临床诊断具有一定的意义。短期内迅速增长，癌灶＞4 cm是滤泡癌的重要危险因素。

2. 结节形态：甲状腺滤泡性肿瘤常表现为椭圆形或类圆形，纵横比＜1。甲状腺滤泡腺瘤以形态规则为主 ，极少数情况下出现形态不规则，恶性结节生长速度较快，所以形态偏向不规则，故不规则形结节应高度警惕其恶性的可能。

3. 结节的内部回声：甲状腺滤泡性肿瘤可呈高回声、等回声以及低回声，低回声是与滤泡癌风险相关的常见超声特征。滤泡癌细胞生长快速紊乱，内部回声常不均匀。

4. 晕环：甲状腺滤泡性肿瘤周围为低回声或无回声的声晕，腺瘤通常为完整的薄晕环，晕环内外比较光 整，多数滤泡癌无声晕，或即使存在声晕，晕环的表现薄厚不均、不完整，可见中断，超声声像图显示肿瘤无晕环或有厚薄不均的晕环 时，诊断滤泡癌有较高的阳性预测值。

5. 钙化：钙化是由于结节出血、坏死等多种原因引起 的钙质沉积。微钙化是超声诊断甲状腺乳头性肿瘤特异度较高的指标，并不符合滤泡性肿瘤。滤泡癌一般为粗大钙化。

6. 血流分布：恶性结节内部血流信号分布较为紊乱，穿入性的血流信号通常为恶性结节的血流特征。滤泡癌表现中央血流为主、周边不规则血流及穿入型血流；腺瘤主要表现为周边环形血流，内部血流较少。

二、超声引导下细针穿刺和空芯针穿刺活检

细针穿刺活检具有方 便、准确、微创等特点，甲状腺结节的确诊大多基于超声引导下细针穿刺细胞学检查，然而是否存在包膜及血管侵犯是区分滤泡性肿瘤良恶性的主要病理学标准，细针穿刺细胞学检查看不到包膜及血管的受侵犯程度，无法对滤泡癌作出诊断。 空芯针穿刺活检诊断甲状腺恶性肿瘤的敏感度高于细针穿刺活检，但术前诊断滤泡性肿瘤良恶性时，其预测恶性肿瘤方面并不优于 细针穿刺活检。

综上所述，甲状腺滤泡性癌声像图不典型，对于疑似滤泡性肿瘤者，若结节较大或生长迅速，形态不规则，回声低或不均匀，周边声晕不规则或无晕，存在钙化，血流紊乱，应高度怀疑甲状腺滤泡性癌，不让滤泡性肿瘤的迷雾遮住了超声的眼睛，并结合穿刺结果，及时诊断、治疗。