食管癌如何选择个体化的治疗方案

一旦诊断为食管癌，如何选择治疗方案？手术？放疗？化疗？或是免疫治疗？各种治疗方法就像是交叉的十字路口，选择正确的方法，就有希望对抗疾病，选择错误的方法，则会延误患者的病情。事实上，治疗决策不是靠运气，而是根据肿瘤的部位、分期与病理类型及病人的病情来个体化制定的。

1.食管癌的病因和流行病学

食管癌是一种“隐形杀手”，威胁着人们的健康，很多病人在发病初期甚至没有任何的临床表现，当被诊断出来时，往往已经失去最佳的治疗时机。实际上，食管癌的发生是有规律的，与饮食习惯、遗传因素等密切相关。中国肿瘤研究中心的资料显示，在老年人群中，食管癌的发病率明显增加，此外，男性发病率比女性高出2至3倍。也就是说，在食管癌患者中，年龄与性别都是“危险因素”。

2. 制定食管癌个体化的治疗方案

早期食管癌（I期）

“早期”黏膜内癌可以选择内镜下微创手术

应用范围：不超过2 cm、不深入黏膜下（T1a）、没有淋巴结转移。内镜黏膜切除术（EMR）可对病变黏膜进行切除，其损伤较轻，次日即可进食，5年存活率超过95%；内镜黏膜下剥离术（ESD）适用于平坦性病变，可以完全切除肿瘤，防止残余。其特点是无须开刀，可以保存食管，适合于食管癌的早期治疗。

内镜无法切除或侵犯较深的早期癌可以选择外科手术

对于侵袭深度超过黏膜下（T1b）的病变需要进行手术。腔镜微创手术需经3—4个小切口将肿瘤彻底清除，其恢复快、创伤小，特别适用于下段食管癌；开胸手术对于位于较深层或较大的肿块，需要将局部的食管切除，再重建胃或肠管通道。由于颈部食管位于喉部附近，手术会对喉返神经造成伤害，引起声音嘶哑，所以往往不轻易手术切除，而是可以通过放射治疗来杀死癌细胞，同时保留喉部的正常功能。

中期食管癌（II-Ⅲ期）

新辅助治疗

新辅助化疗：通过术前应用放疗、化疗或者放化疗联合方法，可以使肿瘤缩小，消除微小转移，从而达到降期手术的目的。在食管腺癌中，“顺铂+5-FU”是常见的治疗方案，而食管鳞癌可以选择“紫杉醇+卡铂”治疗，治疗2—4个疗程后，观察是否有肿瘤退缩；新辅助同步放化疗有更好的疗效，但应关注不良反应的预防与处理。

外科手术

除完整切除病灶外，应同时清扫周边淋巴结，以期最大化切除肿瘤，以保证没有病灶残余，减少复发风险。例如，胸中部的肿瘤，需要将整个食管和部分胃都切掉，然后将胃抬起，与食管相连接。达芬奇机器人手术的优点在于，其可以精确地控制狭窄的胸部，特别适合一些特殊部位的肿瘤。

术后辅助治疗

适用于肿瘤浸润较深（T3-4）、有淋巴结转移（N+）、切缘阳性（未切除干净），以及存在脉管或神经侵犯的患者。

晚期食管癌（Ⅳ期）

化学治疗：综合治疗的基本“弹药”

鳞癌临床上常用方案是“紫杉醇+铂类”，腺癌用“氟尿嘧啶+铂类”，化疗可延长患者的无进展生存期和总生存期。采用“时辰化疗”，可以降低不良反应，或与抗血管生成治疗相结合，可以进一步提高患者的生存时间。

免疫治疗：个体化治疗的“锦上添花”

食管癌治疗中常用的PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂，可以解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制，对抗肿瘤的免疫逃逸，从而使 T淋巴细胞再次识别和杀伤肿瘤细胞。特别是对于PD-L1检测呈高表达的患者，或微卫星高度不稳定（MSI-High）的患者，使用免疫治疗效果更佳。因此全面的基因检测可以为患者的个体化治疗提供充足的依据。免疫治疗与化疗、放疗或抗血管生成治疗的联合应用，也会进一步提升临床疗效。

总之，食管癌是一种早期不易察觉的疾病，人们在平时的生活中要注意合理饮食、适量运动，戒烟限酒，防止食管癌的发生，对于高危群体应定期做胃镜检查，做到早发现、早诊断、早治疗。对于已确诊的食管癌患者，目前治疗手段众多，应根据肿瘤的特征并结合患者的情况，个体化地选择治疗方案，才能达到最佳的临床疗效。